徐一蘭 ，高 杉 ，鄧 兵 ，毛美嬌 ，杜廷海 ，李 彬 ，楊寶平 ，于 研 ，張 虹 ，張世姝 ，毛靜遠(yuǎn) ，王賢良 ，徐 強 ，張 蕾 ，宋光明 ，田 莉 ，王 麗 ，閆丹丹 ，李 琳 ，高樹明 ，潘 曄，蔡雪朦，王 朔，李曉楓，艾 樂0，胡鏡清，邊育紅，于春泉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 136300；4.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730699；5.天津市南開醫(yī)院，天津 300100；6.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；7.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；8.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津301700；9.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192；10.天津中新藥業(yè)集團股份有限公司樂仁堂制藥廠，天津300112；11.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

冠心?。–AD）是冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的一種由多種因素引發(fā)的復(fù)雜慢性疾病。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。近年來，冠心病穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病率及病死率居高不下，并且隨著年齡的增長，發(fā)病率與病死率也呈上升趨勢[1-2]。

中醫(yī)學(xué)沒有冠心病這一病名，常歸為“胸痹、心痛”范疇。張仲景在《金匱要略》中指出胸痹的病因在于“陽微陰弦”。隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、社會壓力的增大，研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀、痰濁等標(biāo)實證候要素所占比例在逐年增加，冠心病痰瘀互結(jié)證成為當(dāng)今冠心病的主要證候類型之一[3]。本研究依托國家973計劃項目，采用丹蔞方干預(yù)，通過對7家臨床單位的冠心病痰瘀互結(jié)證患者進(jìn)行多中心、精細(xì)化的臨床研究，以健康人作為對照，揭示冠心病痰瘀互結(jié)證的臨床生化基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者分別為2016年4月—2017年4月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的患者或體檢人群，共納入受試者82例，脫失4例，最終納入78例，其中冠心病痰瘀互結(jié)證患者38例，男 31例，女 7例，平均年齡（57.53±5.38）歲，平均病程（48.08±42.47）個月；健康人 40例，男 21例，女 19例，平均年齡（43.97±8.17）歲。

1.2 納入、排除及診斷標(biāo)準(zhǔn) 本課題組根據(jù)美國心臟病學(xué)會和心臟協(xié)會（ACC/AHA）修訂版制定的有關(guān)冠心病心絞痛診斷指南，及2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[4]，制定了冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證參考標(biāo)準(zhǔn)、觀察中止標(biāo)準(zhǔn)，詳見本課題組先期已發(fā)表的臨床研究方案[5]。

1.3 治療方案 冠心病患者研究期間可維持入組前原方案治療，入組導(dǎo)入期為2周，使患者病情穩(wěn)定，符合入組標(biāo)準(zhǔn)。療程8周，第12周隨訪1次。西醫(yī)常規(guī)治療：參照2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，包括吸氧、休息、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物等。

冠心病痰瘀互結(jié)證患者在給予西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用丹蔞片（生產(chǎn)廠家：吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，批號：20150112，規(guī)格：每片重 0．3 g），每次5片，每日3次，療程8周。健康人組不予藥物干預(yù)。

本研究對患者的合并用藥也進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定。患者入組前正在服用治療冠心病的阿司匹林、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物6類藥物者，研究期間可維持入組前方案治療，使用β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物此4類藥物不允許超過3種。除此之外，禁止加用除研究用藥外的其他任何對冠心病有治療作用的中、西藥物。

1.4 倫理學(xué)審查 本課題已通過天津中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會審查，倫理審查批件號為TJUTCMEC20150001。

1.5 臨床注冊 本課題分別在中國及美國臨床試驗注冊中心完成注冊，注冊單位系天津中醫(yī)藥大學(xué)，國外注冊號為NCT02526381，國內(nèi)注冊號為ChiCTR－OOC－15006765。

1.6 觀察指標(biāo)與檢測方法 本研究根據(jù)冠心病前期研究與痰瘀互結(jié)證的病證特點，選取了血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)、脂質(zhì)代謝指標(biāo)、黏附分子指標(biāo)、炎癥介質(zhì)指標(biāo)、金屬蛋白酶指標(biāo)、凝血指標(biāo)與同型半胱氨酸共7類28個指標(biāo)。空腹抽取患者全血7 mL用于脂質(zhì)代謝指標(biāo)、炎癥介質(zhì)指標(biāo)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷指標(biāo)、黏附分子、同型半胱氨酸、基質(zhì)金屬蛋白酶的檢測，空腹全血2 mL用于凝血功能的檢測。同時健康人組受試者一次性抽取全血7 mL和2 mL用于上述檢測。痰瘀互結(jié)組患者的檢測時點為第0、8、12周。健康人組的檢測時點為第0周。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用二元Logistic回歸。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 血管內(nèi)皮損傷指標(biāo) 入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）水平低于健康人（P＜0．01），經(jīng)過丹蔞片的治療，痰瘀互結(jié)證患者血漿內(nèi)皮素（ET）水平升高（P＜0．05），但停藥后藥物持續(xù)作用均不明顯。見表1。

2.2 脂質(zhì)代謝指標(biāo) 結(jié)果表明，入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平低于健康人（P＜0．01），治療 8 周后，患者脂代謝水平均無明顯變化。見表2。

2.3 黏附分子指標(biāo)、金屬蛋白酶與同型半胱氨酸 入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）水平低于健康人（P＜0．01），其他指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。經(jīng)過丹蔞片的治療，痰瘀互結(jié)證患者細(xì)胞間黏附分子 1（ICAM－1）升高（P＜0．05）。見表 3、表 4。

2.4 炎癥介質(zhì)指標(biāo) 入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者核因子－κB（NF－κB）水平低于健康人（P＜0．01），經(jīng)過丹蔞片的治療，痰瘀互結(jié)證患者CD40配體（sCD40L）水平升高（P＜0．05），且停藥后藥物作用仍有持續(xù)。見表5。

表1 兩組受試者血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)的比較（x±s）Tab.1 Comparison of vascular endothelial injury indexesof participants between two groups（x±s）ng/L

2.5 凝血功能指標(biāo) 入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者凝血酶時間（TT）短于健康人，活化部分凝血活酶時間（APTT）長于健康人（P＜0．01）。經(jīng)過丹蔞片的治療，痰瘀互結(jié)證患者凝血功能水平無明顯變化（P＞0．05）；凝血酶原時間（PT）在停藥后有縮短趨勢。見表6。

2.6 生化指標(biāo)與冠心病痰瘀互結(jié)證相關(guān)性分析 通過Logistic回歸分析將生化指標(biāo)與冠心病痰瘀互結(jié)證進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，TC、HDL－C、E選擇素（E－selection）等指標(biāo)與冠心病痰瘀互結(jié)證有相關(guān)性，APTT和冠心病痰瘀互結(jié)證呈正相關(guān)，OR=1．265（P＜0．05），LDL－C 及 MMP9 與冠心病痰瘀互結(jié)證呈負(fù)相關(guān)，分別為 OR=0．083（P＜0．05）、OR=0．764（P＜0．01）。見表 7。

表2 兩組受試者脂質(zhì)代謝指標(biāo)的比較（x±s）Tab.2 Comparison of lipid metabolism indexes of participantsbetween two groups（x±s）

表3 兩組受試者黏附分子的指標(biāo)比較（x±s）Tab.3 Comparison of adhesion moleculesindexesof participants between two groups（x±s）

表4 兩組受試者金屬蛋白酶與同型半胱氨酸指標(biāo)的比較（x±s）Tab.4 Comparison of metalloproteinase and homocysteine indexesof participantsbetween two groups（x±s）

表5 兩組受試者炎癥介質(zhì)指標(biāo)的比較（x±s）Tab.5 Comparison of inflammatory mediators indexesof participantsbetween two groups（x±s）pg/mL

表6 兩組受試者凝血功能指標(biāo)的比較（x±s）Tab.6 Comparison of blood coagulation function indexesof participantsbetween two groups（x±s）

表7 冠心病痰瘀互結(jié)證與生化指標(biāo)相關(guān)性的二元Logistic回歸分析Tab.7 Binary logistic regression analysisof correlation between phlegm and blood stasis syndromeof coronary heart disease and biochemical indexes

3 討論

基于文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病痰瘀互結(jié)證與多種因素緊密關(guān)聯(lián)，包括：1）血脂水平中的甘油三酯（TG）、TC、LDL－C、HDL－C[6]。2）氧自由基增多[7]。3）凝血功能中 PT、APTT、纖維蛋白原（FIB）[8]。4）炎癥反應(yīng)中C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）、sCD40L、ICAM－1 水平[9]。5）同型半胱氨酸（HCY）水平較其他證型高[10]。本研究經(jīng)前期大量文獻(xiàn)檢索與多次反復(fù)論證后，選擇了7類28個指標(biāo)對冠心病患者進(jìn)行了測定。在入組時，冠心病痰瘀互結(jié)證患者AngⅡ、TC、HDL－C、LDL－C、MMP9、NF－κB、TT、APTT 與健康人群比較出現(xiàn)較為明顯的差異，可作為冠心病痰瘀互結(jié)證的微觀辨證指標(biāo)，但其趨勢與以往文獻(xiàn)報道不是完全符合。考慮到這是由于冠心病痰瘀互結(jié)證患者多合并高血壓、高脂血癥等病，且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后需長期服用抗凝藥物，本研究合并用藥規(guī)定中其他類的藥物如阿司匹林、他汀類等會使患者的脂質(zhì)代謝指標(biāo)及炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于健康人的平均水平。本研究雖制定了較為嚴(yán)格的合并用藥規(guī)定，但未使用合并用藥的患者僅3例，不排除會對研究結(jié)果造成一定的影響。

本研究采用臨床治療冠心病心絞痛的常用方丹蔞方的復(fù)方制劑丹蔞片對冠心病痰瘀互結(jié)證患者進(jìn)行治療。丹蔞方由川芎、丹參、赤芍、澤瀉、郁金等10味中藥組成，主要用于治療痰瘀互結(jié)所致的胸痹心痛，癥見胸悶胸痛、憋氣、舌質(zhì)紫暗、苔白膩；具有寬胸通陽，化痰散結(jié)，活血化瘀之功效[11－12]。本課題組既往的研究中也得出丹蔞方可以明顯改善冠心病痰瘀互結(jié)證患者臨床癥狀、生活質(zhì)量的結(jié)論。通過丹蔞方的治療，冠心病痰瘀互結(jié)證患者ET與sCD40L出現(xiàn)明顯的下調(diào)，其他炎癥介質(zhì)的主要指標(biāo)也呈現(xiàn)下調(diào)趨勢。由此可見，丹蔞方可以下調(diào)冠心病痰瘀互結(jié)證患者的炎癥因子，緩解炎癥反應(yīng)，并改善血管內(nèi)皮受損情況。將研究指標(biāo)進(jìn)行Logistic二元統(tǒng)計分析后得出，與冠心病痰瘀互結(jié)證相關(guān)性較為密切的指標(biāo)為MMP9、HDL－C和APTT，其中APTT呈正相關(guān)，MMP9與HDL－C呈負(fù)相關(guān)。這可能與患者合并用藥及經(jīng)PCI術(shù)后多服用抗凝藥物有關(guān)。

綜上，冠心病痰瘀互結(jié)證與HDL－C、MMP9、APTT相關(guān)性較大，通過丹蔞片的治療可以降低患者炎癥因子水平，改善血管內(nèi)皮損傷情況。雖然前期有大量實驗研究證實冠心病痰瘀互結(jié)證的發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，但本研究中丹蔞片對冠心病痰瘀互結(jié)證患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)的下調(diào)作用不明顯，還需進(jìn)行下一步的試驗以驗證。由于本臨床研究為多中心、精細(xì)化研究，且臨床患者具有較強的個體差異，情況復(fù)雜，本課題組后期將采用代謝組學(xué)、表達(dá)譜芯片等更多方法與手段，對冠心病痰瘀互結(jié)證的生物學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行更深入的研究。