紀建政 陳國鋒 杜運阿* 汪守伍 蔡為民 王少甫 馬 勇

（1 南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800，2 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210009）

退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為常見的老年人慢性骨關節(jié)病，隨著我國人均壽命的延長，現(xiàn)今社會已逐步進入了老齡化的趨勢，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎已成為了嚴重影響中老年人工作以及生活的常見病種之一[1]。

本病中醫(yī)辨證一大部分為陽虛寒凝證型。多發(fā)于老年女性。關節(jié)軟骨的退變是其病理基礎，因為多種因素引起關節(jié)軟骨退化損傷，導致關節(jié)軟骨纖維化、斷裂、繼而關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生，最后形成整個關節(jié)面的損害[2]。筆者采用在此前課題項目研究中使用口服美洛昔康結合自擬補腎祛痛方治療退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，取得較好療效，現(xiàn)在對補腎祛痛方采用汽化療法陽虛寒凝型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，效果確切，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2016年5月于我院門診及住院的患者，年齡40～70歲，平均年齡55歲。其中男22例，女38例，男女之比為1∶1.5；其中病程最短者為2周，病程最長者為20年，平均病程為5.2年；單側膝關節(jié)患者38例，雙側膝關節(jié)患者22例。采用隨機數(shù)字表按就診順序將60例患者分為治療組與對照組，各組30例。治療組男10例，女20例，男女之比為1∶2.0；其中病程最短者為2周，病程最長者為20年，平均病程5.3年；單側膝關節(jié)患者18例，雙側膝關節(jié)患者12例；對照組男10例，女20例，男女之比為1∶2.0；其中病程最短者為1個月，病程最長者為10年，平均病程為5.1年；單側膝關節(jié)患者20例，雙側膝關節(jié)患者10例。各組間患者資料方面差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷依據(jù)2002年由中華醫(yī)學會骨科分會、中華醫(yī)學會風濕病分會制定關于骨關節(jié)炎診治指南的標準[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中關于骨痹（膝痹）陽虛寒凝證的診斷標準進行判斷。診斷主要依據(jù)癥狀和舌、脈，患者以雙膝關節(jié)酸痛、屈伸欠利為主要癥狀，且疼痛遇寒則增，得熱則減；以四肢冷而重著、神疲倦怠乏力為次癥，脈象沉細緩，舌質淡、苔白。

1.2.3 納入標準：①膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷符合中、西醫(yī)的相關診斷標準；②接受本研究的近1周內，沒有采用其他治療。③簽署《宿遷市中醫(yī)院中藥補腎祛痛方采用汽化療法治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎的臨床研究知情同意書》。

1.2.4 排除診斷：①不符合上述膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準者；②膝關節(jié)腫瘤、合并滑膜炎大量積液、韌帶損傷、膝關節(jié)半月板損傷、膝關節(jié)結核與膝關節(jié)明顯畸形者；③精神病患者；④合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；⑤局部皮膚存在破損或皮膚性疾病者；⑥對本方藥物過敏者；⑥拒絕簽署《宿遷市中醫(yī)院中藥補腎祛痛方采用汽化療法治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎的臨床研究知情同意書》。

1.3 治療方法：對照組熱敷治療，熱毛巾熱敷，溫度控制為45 ℃，每日2次，2周為1個療程。治療組予以補腎祛痛方采用汽化療法進行治療。補腎祛痛方藥方：鹿角膠10 g、桑寄生20 g、牛膝10 g、熟地黃10 g、威靈仙15 g、骨碎補10 g、宣木瓜15 g、雞血藤15 g、地鱉蟲10 g、獨活15 g。臨床隨證加減，寒勝者加制附子10 g，腫脹明顯者加澤瀉各10 g，疼痛劇烈者加全蟲6 g，濕勝者加蒼術9 g，1日1劑，每日2次，汽化熏蒸外用，皮膚處藥汽溫度控制為45 ℃，兩組患者連續(xù)治療2周后，觀察療效。

1.4 健康指導：為了加快患者康復并預防病情復發(fā)，要特別提示指導患者：①減輕身體重量，減少膝關節(jié)的負荷；②避免上下樓、長途步行、爬山、下蹲等有損傷膝關節(jié)的活動；③膝部保暖，適度膝關節(jié)功能鍛煉，以主動不負重鍛煉為主，如游泳。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 日?；顒幽芰υu分：采用患者膝僵硬持續(xù)時間評價，記錄患者晨起時表現(xiàn)的膝僵硬持續(xù)時間，0分表示晨起時無膝僵硬表現(xiàn)；1分表示晨起時膝僵硬持續(xù)不到15 min；2分表示晨起時膝僵硬持續(xù)時間在15～30 min；3分表示晨起時膝僵硬持續(xù)時間＞30 min。日?；顒幽芰υu價包括4個方面，即上下臺階、單腿站立、坐位變站位、下肢深蹲，評分為0～3分，0分表示活動自如、1分表示活動輕度受限、2分表示活動明顯受限、3分表示不能活動。

1.5.2 膝關節(jié)疼痛評分：采用VAS評分方法，采用100 mm標尺，從左至右表示疼痛逐漸加劇，0 mm為“無痛”，100 mm為“劇烈疼痛”，患者依據(jù)自身疼痛程度在標尺上標記。其中0 mm記0分；10～40 mm（包括40 mm）記1分；40～80 mm（包括80 mm）記2分；80～100 mm（包括100 mm）記3分。

1.5.3 膝關節(jié)腫脹度評分：依據(jù)腫脹嚴重程度評分為0～3分，0分表示無腫脹；1分表示與正常情況相比稍腫脹；2分表示腫脹程度與髕骨相平；3分表示腫脹高于髕骨。

1.6 療效評定：采用Lysholm膝關節(jié)功能評價標準[5-6]，評價內容包括8大項35個小項。顯效＞70分；進步：＞51分，且≤70分；改善：＞31分，且≤50；無效：30分以下。

1.7 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，組間比較符合正態(tài)分布和方差齊性的用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較：對照組無治愈病例，治療組治愈3例，對照組的總體治療有效率低于治療組，見表1。

表1 兩組患者治療2周后療效情況比較（例）

2.2 膝關節(jié)活動能力、疼痛、腫脹評分比較：治療后，治療組各項評分的改善程度較對照組明顯，見表2。

表2 兩組患者治療2周后膝關節(jié)活動能力、疼痛、腫脹評分比較

3 討 論

現(xiàn)代物理學揭示：機體的受熱效應與機體的受熱強度成反比，與機體的受熱面積成正比[7]?，F(xiàn)代相關研究表明熱刺激可以減低痛覺神經的興奮性，減輕炎性導致的水腫，緩解神經末梢的壓力，使肌肉、肌腱、和韌帶等組織松弛[8]。中藥熏蒸可通過熱刺激，促進血液、淋巴循環(huán)，達到消炎，解痙，鎮(zhèn)痛等作用，消除炎性水腫，修復病變組織。中醫(yī)藥防治骨性關節(jié)炎作用在于能消除關節(jié)炎性水腫，改善軟骨細胞功能，促進軟骨修復。其機制：明顯減少關節(jié)積液，降低關節(jié)內壓力，刺激軟骨破壞區(qū)出現(xiàn)大量幼稚軟骨細胞，更有利于促進軟骨修復。

祖國醫(yī)學認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于痹癥（骨痹）的范疇，病因病機為“本虛標實”，即本虛為：機體衰老，肝腎不足導致虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，導致筋骨痿弱；標實為：長期勞損導致氣滯血瘀，肝腎虧虛導致氣血亦虧，氣血推動無力而使氣滯血瘀加重，或兼有風寒濕等外邪侵襲，或因陽氣虧虛，內生寒濕。臨床中常見者為陽虛寒凝之證，乃因機體衰老，腎陽虧虛，一身陽氣衰憊，風寒濕侵襲后，陽氣不能驅寒外出，遂寒氣凝滯于關節(jié)，而發(fā)此病。本病的治療重點在于培補氣血，溫經散寒，祛風除濕[9]，氣血得熱則行，遇寒則凝，痹癥遇寒加重，得熱則舒。補腎祛痛方采用純中藥治療（補骨脂、骨碎補、桑寄生、熟地黃、威靈仙、宣木瓜、地鱉蟲、雞血藤、杭白芍、獨活、蒼術、白術、防風、烏梢蛇、川烏、附子、澤蘭、澤瀉、全蟲、穿山甲、鹿角膠、牛膝、乳香、沒藥、甘草等），方中補骨脂、骨碎補、桑寄生、熟地黃、鹿角膠具有補益肝腎之功；威靈仙、宣木瓜、防風、烏梢蛇、川烏、附子、全蟲、穿山甲、獨活具備溫經絡、祛風濕、止痹痛之效；地鱉蟲、雞血藤、杭白芍、蒼術、白術、澤蘭、澤瀉、牛膝、乳香、沒藥可達活血化瘀，祛濕消腫之用，再加甘草調和藥性。諸藥合用此方具有補肝強筋、補腎壯骨、溫經通絡、散寒止痛、活血消腫之效。本方予以汽化外用，形成藥液蒸汽直接作用，通過皮膚毛孔滲入深部病所，使局部血液循環(huán)加強，改善局部組織營養(yǎng)，利于關節(jié)功能重建。同時緩解炎性滲出，促進無菌性炎癥的吸收，有效消除了關節(jié)滑膜炎癥，改善了骨內循環(huán)減輕疼痛[10]，達到補腎助陽、溫經散寒、活血舒筋，標本兼治之功效。從而解決退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎本身所帶來的一系列問題，提高患者的生活質量。通過我們的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：30例退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用補腎祛痛方汽化療法進行治療的效果明顯優(yōu)于熱敷治療。該方法無明顯不良反應，療效顯著，經濟實用，方法簡便，適于基層醫(yī)院推廣使用。