李紅波 唐 俊 周豎平 蔣衛(wèi)平*

（南寧市第二人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 南寧 530031）

無骨折脫位型頸髓損傷是指患者有頸部外傷史，通過X線片及CT檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折及脫位，核磁共振（MRI）檢查可以發(fā)現(xiàn)脊髓異常信號(hào)，但患者有頸部脊髓損傷出現(xiàn)四肢不同程度感覺運(yùn)動(dòng)障礙臨床癥狀的一種特殊類型的脊髓損傷，占頸脊髓損傷的37%～52%[1]。該型損傷多發(fā)生在頸椎過伸型損傷，又稱揮鞭樣損傷，常合并頸脊髓中央管綜合征表現(xiàn)，可導(dǎo)致一定的致殘率，主要是上肢的力量和功能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重喪失。自2013年6月至2016年6月該院共收治此類損傷患者32例，均采用頸椎前路椎管減壓利用零切跡融合器容納自體松質(zhì)骨進(jìn)行椎間減壓融合固定。通過臨床癥狀恢復(fù)及影像學(xué)檢查觀察，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：統(tǒng)計(jì)2013年6月至2016年6月，該院施行頸前路減壓零切跡椎間融合器治療的32例無骨折脫位型頸髓損傷患者為研究對(duì)象。其中男24例，女8例，年齡39～72歲，平均58.4歲。損傷原因：交通傷15例，高處墜落傷8例，平地跌倒5例，頭部意外撞傷4例。患者入院后均盡早行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間于傷后8 h～7d，平均2.6 d。32例患者出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均24.2個(gè)月?；颊邆熬鶡o脊髓損傷癥狀，傷后出現(xiàn)脊髓損傷臨床表現(xiàn)。

1.2 術(shù)前影像學(xué)資料：影像學(xué)檢查資料：①X線片：行頸椎正側(cè)位，過伸過屈位X線片均未見頸椎骨折脫位。②CT檢查：頸椎CT平掃均未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位。③MRI檢查：所有患者入院后急診行頸椎MRI檢查，結(jié)果顯示頸髓廣泛信號(hào)增強(qiáng)，脊髓有不同程度的水腫、變性，硬膜囊受壓，脊髓內(nèi)異常信號(hào)，提示合并頸髓損傷并頸髓受壓。其中頸椎管狹窄10例，頸椎間盤突出11例，頸椎骨質(zhì)增生7例，黃韌帶肥厚4例。

1.3 術(shù)前處理：患者入院后，行頸圍固定，給予脫水、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；為預(yù)防脊髓損傷后繼發(fā)性損傷加重，對(duì)于四肢癱瘓比較嚴(yán)重患者，檢查未見合并消化道潰瘍等使用激素禁忌證，在傷后3～8 h給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療。積極完善術(shù)前相關(guān)檢查并處理并發(fā)癥，排除手術(shù)禁忌證，所有患者均于入院后8 h～7 d完成頸椎前路手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉，取仰臥位，雙肩部墊高，術(shù)前C臂定位確定精準(zhǔn)皮膚切口，并做皮膚切口標(biāo)記；常規(guī)碘酒酒精消毒、鋪巾，取右側(cè)頸前橫切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織及縱行切開頸闊肌，分離胸鎖乳突肌內(nèi)緣與肩胛舌骨肌外緣之間隙，沿血管鞘與氣管食管鞘間隙進(jìn)入，逐層鈍性分離至椎體前筋膜，分離頸長肌，C型臂再次透視確定手術(shù)間隙，植入椎體撐開釘，安裝自動(dòng)拉鉤，小圓刀將椎間隙處前縱韌帶橫行切開，用刮匙、髓核鉗、椎板咬骨鉗及高速磨鉆配合切除破碎的髓核纖維環(huán)、骨贅等致壓物，切除后縱韌帶，解除硬膜受壓，處理上下終板植骨床，放置試模，取合適大小的零切跡椎間融合器并植骨后鎖入螺釘固定。術(shù)中透視頸椎正側(cè)位片見椎間融合器植入位置及螺釘長度合適。沖洗切口，徹底止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)予以營養(yǎng)神經(jīng)藥、改善循環(huán)藥、脫水劑、激素類藥物等治療，部分患者行高壓氧治療。待生命體征平穩(wěn)、X線片檢查無異常早期后可佩戴頸圍或頭頸胸支具逐漸下地康復(fù)功能鍛煉。

1.6 療效評(píng)價(jià)：依據(jù)Frankel標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)損害程度進(jìn)行分級(jí)，采用頸椎JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)人體功能性障礙，通過復(fù)查X線（或CT）了解頸椎穩(wěn)定性及植骨融合情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者植骨融合情況、Frankel分級(jí)變化及JOA評(píng)分結(jié)果，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后各指標(biāo)變化，觀察手術(shù)療效。

2 結(jié) 果

32例手術(shù)均順利完成。所有患者術(shù)后第2天拔除傷口引流管，并進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉；在頸圍固定下，部分患者能早期坐起及下地活動(dòng)，傷口全部一期愈合，未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所有患者均定期復(fù)查X線（或CT）了解頸椎穩(wěn)定性及植骨融合情況。32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均24.2個(gè)月。X線（或CT）結(jié)果顯示所有病例植骨3～6個(gè)月內(nèi)骨性融合。Franke1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況和JOA評(píng)分結(jié)果見表1。

表1 32例患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況和人體功能性障礙評(píng)分結(jié)果

3 討 論

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊類型的脊髓損傷，是頸部損傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷癥狀，但X線片及CT普通影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨折及脫位，常合并原有頸椎退行變、頸椎管狹窄、頸椎間盤突出等，椎管的儲(chǔ)備空間較小，硬脊膜受壓迫[3]。頸部遭受輕微傷力，常為過伸過屈的揮鞭樣損傷，即可造成脊髓損傷，多數(shù)為不完全性脊髓損傷。以前常采用頸圍固定、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療，恢復(fù)效果欠佳，甚至有反彈加重的可能。隨著脊柱外科治療理念及手術(shù)技術(shù)水平的發(fā)展，現(xiàn)大部分醫(yī)師主張手術(shù)治療，早期進(jìn)行手術(shù)減壓可以使椎管容積擴(kuò)大，減輕椎管內(nèi)壓力，改善脊髓內(nèi)血液灌注，減輕脊髓缺血，減輕脊髓繼發(fā)性損害，利于脊髓功能恢復(fù)。臨床上關(guān)于無骨折脫位型頸髓損傷方面的報(bào)道較多，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療[4]。陳景春[5]等報(bào)道，傷后7 d內(nèi)手術(shù)治療效果明顯好于傷后7 d后手術(shù)治療者。早期進(jìn)行手術(shù)治療，不僅可以減少脊髓損傷的繼發(fā)性損害加重，還可以重建脊柱穩(wěn)定性，使脊髓功能較快地恢復(fù)，符合快速康復(fù)的理念，減少長期臥床治療的并發(fā)癥。

頸椎前路零切跡椎間融合器是一種具有支撐、固定及融合功能的新型材料，同時(shí)具備椎間融合器和前路固定鋼板的優(yōu)點(diǎn)[6]。頸椎前路零切跡椎間融合手術(shù)具有切口小，只需要處理椎間隙處前縱韌帶，減少鄰近節(jié)段韌帶及椎間盤損傷繼發(fā)退變的風(fēng)險(xiǎn)。零切跡椎間融合器具有良好組織相容性，生物性能穩(wěn)定，可透X線檢查，方便術(shù)后隨訪。零切跡融合器植入后被包容在椎間隙內(nèi)，不超過椎體前緣，做到與食管無接觸，對(duì)食管無刺激，減少了頸前路最常見并發(fā)癥術(shù)后吞咽不適的發(fā)生。其安裝較簡單，上下各有兩處固定鎖定釘?shù)?，頭端鎖定釘在外，尾端鎖定釘在內(nèi)，可以實(shí)現(xiàn)上下多節(jié)段融合固定，螺釘擰入時(shí)，可保證螺釘在椎體骨質(zhì)內(nèi)，不進(jìn)入椎間隙，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性?？傊?，零切跡椎間融合器具有切口小，操作簡單，生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生率等特點(diǎn)，因此具有頸椎前路鋼板及椎間融合器聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。本研究中對(duì)所有患者隨訪中未見內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、臨近節(jié)段退變、脊髓損傷癥狀加重等并發(fā)癥發(fā)生，固定節(jié)段均獲得骨性融合，脊髓功能均獲不同程度改善。

本研究結(jié)果顯示，32例患者采用頸前路減壓零切跡融合器植骨融合固定治療均獲滿意效果。綜上，頸前路減壓零切跡椎間融合器系統(tǒng)治療無骨折脫位型頸髓損傷患者是安全有效的，與現(xiàn)在常用的使用前路固定鋼板加椎間融合器固定手術(shù)方式相比較，具有切口小，操作簡單，生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生率、減少引起咽部不適等特點(diǎn)，獲得較滿意的近期臨床療效[7]。但作為一項(xiàng)新技術(shù)，缺少大量臨床病例的長期隨訪與多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，留待臨床工作者進(jìn)一步研究。