劉 冰

（解放軍404醫(yī)院呼吸科，山東 威海 264200）

保持患者氣道通暢，有助于清除呼吸道分泌物進(jìn)行機(jī)械通氣，人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸，循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾溃锌赡芨纳苹颊叩念A(yù)后，提高搶救功率改善通氣、糾正缺氧，清除氣道內(nèi)分泌物、預(yù)防誤吸，保證呼吸道的通暢，為機(jī)械通氣提供封閉通道[1-4]?，F(xiàn)以人工氣道管理為主題與大家共同探討。

1 建立人工氣道的適應(yīng)證

①短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道梗阻；②呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；③緊急保護(hù)氣道防止可預(yù)見的影響氣道通暢的因素。

2 確定性人工氣道

能保證可靠的有效的通氣并適宜長時(shí)使用，這種氣道可靠安全，只有患者氣管內(nèi)插管和氣管切開這兩種氣道屬于確定性人工氣道。

3 非確定性人工氣道的技術(shù)

3.1 開放氣道：①仰頭舉頦法：將一手掌小拇指側(cè)置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時(shí)拇指可輕牽下唇，使口微微張開。②仰頭抬頸法：患者仰臥，將一手抬起患者頸部，另一手以小拇指下壓患者前額，使其頭后仰，氣道開放。③雙手抬頜法：患者平臥，用雙手從兩側(cè)抓緊患者的雙下頜并托起，使頭后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)。如果頸部有外傷者只能采用雙手抬頜法開放 氣道。不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，避免進(jìn)一步脊髓損傷。

3.2 口咽和鼻咽通氣管的放置

3.2.1 使用壓舌板將舌體向下向前推，暴露咽喉部。①順插法：在壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣管的咽彎曲部沿舌面順勢(shì)送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開，加大舌根與咽喉壁空間，保持呼吸道通暢。②反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，（已通過懸雍垂）將其旋轉(zhuǎn)180°成正位，并用雙手拇指向下推送使彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽壁，放置于口腔中央位置，將舌根與咽后壁分開，使下咽部到聲門的氣道通暢，解除氣道梗阻。③對(duì)于意識(shí)不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與下唇齒分開，另一手將口咽通氣管從后臼齒處插入，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確。必要時(shí)使用開口器協(xié)助張口放置時(shí)注意事項(xiàng)：對(duì)于清醒患者，如不配合張口，切勿急于強(qiáng)行插入或撤出，一定要耐心說服，消除患者緊張情緒，取得合作，操作中重視與患者交流，按照正確步驟放置，吸痰時(shí)注意鼓勵(lì)患者做咳痰動(dòng)作。放置成功后，妥善固定好，以免脫出。

3.3 喉罩：第三代喉罩主管呈90°彎曲，有勇氣管和引流管的設(shè)計(jì)，引流管可插入胃管引流胃液，防止胃脹氣和反流誤吸，雙氣囊設(shè)計(jì)，通氣罩與咽喉部解剖更匹配，密封性更好，喉罩遠(yuǎn)端位于食管開口，固定好，不移位，操作簡單，置管成功率高，血流力學(xué)穩(wěn)定，誘導(dǎo)期用藥少，和發(fā)生并發(fā)癥少，有效性和安全性大大提高。

3.4 面罩和簡易呼吸機(jī)：通過擠壓球體氣囊，將儲(chǔ)氧袋和球體氣囊中的氧氣通過面罩來輸送給患者的方式來完成人工呼吸的目的。

3.5 食管-氣管聯(lián)合通氣管：①患者體位，患者平臥，頭，頸部置適中位置。②仰頭、提頦，如果有頸椎損傷不能使用。③右手像握鉛筆一樣握住導(dǎo)管，抬高下頜，用左手拇指和食指抓住下頜上提，Combitube導(dǎo)管彎曲朝上插入嘴里，當(dāng)上牙或牙齦位于黑圈之間停止插入。插管時(shí)如果遇到阻力：拔除導(dǎo)管，重?cái)[位置，再插1次，如果再遇到阻力拔除導(dǎo)管，用基本的氣道技術(shù)維持氣道通暢。大注射器給#1套囊充氣100 mL，小注射器給#2套囊充氣15 mL，確認(rèn)套囊已適當(dāng)充氣，如果不能充氣拔除導(dǎo)管，用基本氣道技術(shù)維持氣道通暢，將皮囊/活瓣及CO2檢測(cè)器與#1導(dǎo)管連接，通氣，聽胸部呼吸音存在以每分鐘12～20次的頻率繼續(xù)勇氣。關(guān)鍵： 插管前將遠(yuǎn)端彎曲，通氣不佳時(shí)輕柔地退出，用喉鏡插管拔管指征： 患者恢復(fù)完全意識(shí)，能維持自己的氣道。

3.6 氣管內(nèi)插管技術(shù)：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管，插管須在麻醉?xiàng)l件下：①左手持喉鏡沿患者右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)使鏡片移至正中，見到懸雍垂；②鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會(huì)厭；③彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使患者頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門；④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)，見表1。

3.7 經(jīng)鼻盲探氣管插管技術(shù)：從前鼻孔至后鼻孔略成弧形，后鼻孔至咽后壁的坡度較陡，插管時(shí)，往往由于導(dǎo)管的彎度不夠而誤入食道。而導(dǎo)管的彎度一般是規(guī)定的，氣管導(dǎo)管的屈曲半徑為（14±1.4）cm，導(dǎo)管前斜面的角度經(jīng)口導(dǎo)管約45°，經(jīng)鼻導(dǎo)管約30°，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）在6mm以下的經(jīng)鼻導(dǎo)管約45°。為了使盲探插管時(shí)導(dǎo)管前彎度增大，而插入氣管內(nèi)以后導(dǎo)管以能恢復(fù)正常彎度，導(dǎo)管在導(dǎo)管前端通過導(dǎo)管壁附有系帶，此系帶能調(diào)整導(dǎo)管前端的屈曲度，使導(dǎo)管前端抬起，有利于使導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門，插管成功以后，再將系帶切斷，導(dǎo)管即回復(fù)正常彎度，以免導(dǎo)管過于屈曲造成導(dǎo)管斜面與氣管壁貼附，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞及氣管黏膜損傷，氣管插管后與麻醉回路的連接點(diǎn)可靈活調(diào)節(jié)，避免影響手術(shù)野。

表1 氣道各部位度和內(nèi)徑（cm）參考值

優(yōu)越性在于：①插管過程中保留患者的自主呼吸和氣道通暢，提高了置管期的安全性。②與明視插管法比較，由于避免了喉鏡暴露聲門時(shí)的機(jī)械刺激，對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的干擾小，更適用于有心血管疾病患者的全麻插管。③對(duì)于張口受限的患者尤其是小頜曲畸形患者，采用常規(guī)方法無法完成氣管插管，半清醒盲探插管更顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性，方便術(shù)者口內(nèi)操作，導(dǎo)管固定和呼吸管理。

4 小 結(jié)

緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時(shí)間使用，而非確定性則相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡便，易于被廣泛掌握應(yīng)用，緊急建立人工氣道無絕對(duì)禁忌證，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕。