溫秀梅 周利強(qiáng) 胡碧玉

（資陽(yáng)市雁江區(qū)人民醫(yī)院普外科，四川 資陽(yáng) 641300）

手術(shù)是胃癌有效治療方法之一，但因老年患者臟器功能衰退，并且多合并其他慢性疾病，使得機(jī)體功能失調(diào)，所以老年患者對(duì)胃癌術(shù)的耐受程度比較低，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率相對(duì)較高。肺不張是胃癌術(shù)后一種常見并發(fā)癥，需要做好護(hù)理措施干預(yù)[1]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理可以顯著縮短腹部外科惡性腫瘤術(shù)后患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果.[2]本文對(duì)2015年7月至2017年5月于我院接受胃癌術(shù)的114例老年患者進(jìn)行分析研究，分析術(shù)后應(yīng)用加速康復(fù)護(hù)理對(duì)肺不張的預(yù)防效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 將2015年7月至2017年5月于我院接受胃癌術(shù)的114例老年患者隨機(jī)均分為兩組進(jìn)行分析研究，常規(guī)組57例患者包括32例男性，25例女性，年齡最大88歲，最小66歲，年齡均值為（75.6±5.3）歲，疾病類型：36例為胃竇癌、13例為胃小彎癌、8例為賁門癌，手術(shù)類型：39例行胃癌根治術(shù)、18例行胃全切除術(shù)；康復(fù)組57例患者包括34例男性，23例女性，年齡最大90歲，最小64歲，年齡均值為（75.7±5.5）歲，疾病類型：38例為胃竇癌、12例為胃小彎癌、7例為賁門癌，手術(shù)類型：41例行胃癌根治術(shù)、16例行胃全切除術(shù)。兩組患者各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以進(jìn)行比較。

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)及住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)及住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

組別 體溫(℃) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(×109/L) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)常規(guī)組(n=57) 37.1±1.3 90.3±10.1 46.2±2.5 5.5±3.6 10.3±3.4 15797.5±3761.3康復(fù)組(n=57) 36.6±1.1 103.1±12.2 37.6±3.1 4.3±2.8 8.4±4.1 13485.5±1264.8卡方 2.217 6.102 16.304 1.986 2.693 4.399 P 0.029 0.000 0.000 0.049 0.008 0.000

1.2 護(hù)理方法：常規(guī)組行以常規(guī)護(hù)理：引流管保持通暢、血壓及體溫監(jiān)測(cè)等?？祻?fù)組行加速康復(fù)護(hù)理：①早期拔除引流管：術(shù)后24 h內(nèi)拔除留置尿管，盡早拔除留置胃管及血漿引流管。②早期活動(dòng)：全麻清醒后，改為半坐臥位或側(cè)臥位，每間隔2～3 h進(jìn)行1次體位更換。術(shù)后當(dāng)天對(duì)患者行被動(dòng)活動(dòng)，幫助患者翻身。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者自行翻身。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床簡(jiǎn)單活動(dòng)，如在護(hù)理人員或患者家屬的攙扶下床旁站立。③早期進(jìn)食：囑患者保持口腔清潔衛(wèi)生，用康復(fù)新漱口，指導(dǎo)患者嚼口香糖以提高患者吞咽能力，減少口咽部細(xì)菌定植。術(shù)后第1天可適當(dāng)飲用溫開水，每次飲用量為30～40 mL，每天飲水6次，控制靜脈補(bǔ)液量。若患者有惡心嘔吐、腹脹等癥狀出現(xiàn)，則應(yīng)予以對(duì)癥處理。術(shù)后2～3 d起口服瑞素，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛及腹瀉及腹脹，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)，避免食用有刺激性的食物。④呼吸道管理：控制病室溫度22～24 ℃，濕度55%～60%。術(shù)后第1天開始訓(xùn)練患者呼吸方式，向患者發(fā)放氣球，通過(guò)吹氣球的方式對(duì)其呼吸功能進(jìn)行訓(xùn)練，每次吹氣球時(shí)間為5～10 s，每間隔2 h進(jìn)行1次吹氣球訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練2～3 d后增加吹氣球時(shí)間，并對(duì)呼吸方法進(jìn)行指導(dǎo)，以深呼吸或腹式呼吸為主，使用腹帶保護(hù)腹部切口。使用糜蛋白酶及異丙托溴銨吸入溶液行霧化吸入Tid，在霧化吸入后行叩背助排痰，指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)注意輕輕按壓切口，促進(jìn)排痰。⑤加強(qiáng)疼痛管理，預(yù)防性鎮(zhèn)痛加個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛?？墒褂糜材ね庾钥劓?zhèn)痛泵，達(dá)到疼痛明顯減輕或無(wú)痛，有助于患者早期活動(dòng)的實(shí)施，減少住院時(shí)間。注意避免使用嗎啡等對(duì)呼吸有明顯抑制作用的藥物。

1.3 臨床觀察指標(biāo)：吞咽能力療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：可以1次性順利吞下30 mL溫開水為1級(jí)；不嗆咳2次以上吞下30 mL溫開水為2級(jí)；可1次吞下30 mL溫開水但出現(xiàn)嗆咳為3級(jí)；分2次以上吞下30 mL溫開水且出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為4級(jí)；無(wú)法吞下，頻繁咳嗽為5級(jí)。吞咽能力達(dá)到2級(jí)或趨于正常為顯效；吞咽能力等級(jí)提高1級(jí)為有效；吞咽能力無(wú)改變?yōu)闊o(wú)效，顯效+有效=總有效；觀察和記錄兩組患者肺不張發(fā)生情況、體溫、氧分壓、二氧化碳分壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺不張發(fā)生情況比較：康復(fù)組3例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率為5.26%；常規(guī)組10例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率為17.54%；檢驗(yàn)值：卡方=4.254；P=0.039，可見康復(fù)組肺不張發(fā)生率比常規(guī)組低（P＜0.05）。

2.2 兩組吞咽能力療效比較：康復(fù)組吞咽能力有效率為94.74%，常規(guī)組吞咽能力有效率為63.16%，康復(fù)組比常規(guī)組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽能力療效比較

2.3 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)及住院時(shí)間及費(fèi)用比較：康復(fù)組體溫為（36.6±1.6） ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（4.6±2.8）×109/L、住院時(shí)間為（8.4±4.1）d、住院費(fèi)用為（13485.5±1264.8）元；常規(guī)組體溫為（37.1±1.3） ℃、氧分壓（103.1±12.2）、二氧化碳分壓（37.6±3.1）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（5.3±3.6）×109/L、住院時(shí)間為（10.3±3.4）d、住院費(fèi)用為（15797.5±3761.3）元，上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究指出，手術(shù)之前有效評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可以使預(yù)后得到明顯改善，使開展加速康復(fù)護(hù)理工作時(shí)更具針對(duì)性，以取得更加明顯的個(gè)體化護(hù)理效果。腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生主要原因包括肺部原發(fā)疾病、吸煙、高齡、手術(shù)時(shí)間、肥胖等。由于老年患者本身基礎(chǔ)情況不佳，因此在入院時(shí)指導(dǎo)患者戒煙，并開展呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效咳嗽及排痰的方法，有效治療肺部原發(fā)疾病，可以使肺部通氣功能得到改善，同時(shí)對(duì)呼吸道分泌物排出有促進(jìn)作用，使術(shù)后肺不張發(fā)生概率降低[3]。

有研究顯示，鼻胃管的放置與老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率有密切聯(lián)系。伴隨臨床護(hù)理的不斷發(fā)展，快速康復(fù)理念也得到人們廣泛關(guān)注，鼻胃管留置問(wèn)題也逐漸退出腹部外科操作常規(guī)[4]。在本次研究中，早期拔除鼻胃管，減少對(duì)咽喉部的刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的舒適程度。術(shù)后漱口、嚼口香糖等方法，對(duì)口咽部腺體分泌有促進(jìn)作用，使手術(shù)期間因氣道開放而導(dǎo)致的口咽部細(xì)菌定植減少。由于老年患者本身的器官功能相對(duì)較差，而手術(shù)應(yīng)激會(huì)引起器官功能代償喪失，只有減少定植細(xì)菌，才能有效避免肺不張的發(fā)生[5]。從研究結(jié)果可見，采用加速康復(fù)護(hù)理的患者發(fā)熱程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯比常規(guī)組低。

腹部外科手術(shù)之后，患者胃腸功能會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間障礙，腹腔壓力增加，使得膈肌上抬，進(jìn)而增加胸腔壓力，使肺不張發(fā)生概率增加。加速康復(fù)外科理念提倡早期下床活動(dòng)，根據(jù)患者的耐受程度逐步增加活動(dòng)量。早期活動(dòng)可以增加患者呼吸肌協(xié)調(diào)性、膈肌活動(dòng)度和肺通氣量，排出肺泡分泌物，避免肺不張。從研究結(jié)果可見，采用加速康復(fù)護(hù)理，可以使腸功能盡快恢復(fù)，進(jìn)而使胃癌術(shù)后肺不張發(fā)生率降低。

在老年患者胃癌術(shù)后應(yīng)用加速康復(fù)護(hù)理可以有效預(yù)防肺不張，提高患者吞咽能力，縮短住院，節(jié)省住院費(fèi)用，具有顯著臨床價(jià)值。