許偉偉，馮彥清

肺癌是一種較常見的惡性腫瘤，常以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。對于老年體弱患者，咳嗽是常見“病”，機體對于肺癌的反應(yīng)常被忽視，尤其非吸煙者。隨著人們生活水平的提高，人們對眼睛的健康日益重視，所以近些年來，在我眼科門診時有肺癌眼部轉(zhuǎn)移病例，以眼部癥狀為首診?，F(xiàn)報告1例如下：

1 臨床資料

李某，女性，86歲。主訴：右眼前黑影飄動一個月，于2017年3月29日來我門診就診。眼科檢查：右眼（裸眼）0.25，左眼（裸眼）0.4。右眼眼壓 13mmHg，左眼眼壓16 mm Hg，右眼球轉(zhuǎn)動時伴疼痛，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圓形，光反射敏，晶狀體混濁；右眼眼底視盤上方約1/4 PD處可見視網(wǎng)膜圓形隆起伴局限視網(wǎng)膜淺脫離，隆起物上無色素及血管分布。左眼眼底未見明顯異常。眼B超示（圖1）：雙眼玻璃體可見細(xì)點狀反光，右眼鼻下方探及球內(nèi)視神經(jīng)上方球形高回聲，伴周圍視網(wǎng)膜淺脫離；左眼內(nèi)未見明顯視網(wǎng)膜脫離回聲帶。眼B超診斷：雙眼玻璃體混濁，右眼球內(nèi)占位，位于視網(wǎng)膜下。

追問病史：患者既往體健，咳嗽1個月。哥哥有腸癌病史。查體：患者一般情況可，面色如常，神志清，行走自如，血壓120/70mmHg,脈搏80次/分，呼吸20次/分，生命體征平穩(wěn)。胸部CT示（圖2）：胸廓對稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。肺野透過度良好，肺紋理增多，右肺上葉見一團狀實性軟組織密度影，大小 65 mm×50 mm×41 mm，邊界欠光整、見毛刺，內(nèi)側(cè)緊鄰左縱隔，右上支氣管閉塞；兩肺野見散在的多個類圓形結(jié)節(jié)影，最大者直徑約15 mm。心臟及大血管顯示形態(tài)正常，主動脈及冠狀動脈壁見條狀致密影，縱隔內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié)影。未見胸腔積液及胸膜肥厚。放射學(xué)診斷：右肺上葉肺癌伴兩肺野、縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，請結(jié)合臨床；主動脈及冠狀動脈硬化；肝膽胰脾及泌尿系超聲未見明顯異常。

綜合上述檢查分析，臨床初步診斷：右眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌。

圖1 患者李某某眼B超圖。右眼鼻下方探及球內(nèi)視神經(jīng)上方球形高回聲（紅箭頭），伴周圍視網(wǎng)膜淺脫離。

圖2 右肺上葉見一團狀實性軟組織密度影，大小65 mm×50 mm×41 mm，邊界欠光整、見毛刺，內(nèi)側(cè)緊鄰左縱隔，右上支氣管閉塞；兩肺野見散在的多個類圓形結(jié)節(jié)影，最大者直徑約15 mm。

2 討論

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌以脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌為多見，好發(fā)于后極部，尤其是黃斑顳側(cè)附近[1],其表現(xiàn)常為眼前黑影增大，從中心向周邊擴大，這和視網(wǎng)膜脫離時發(fā)現(xiàn)的幕狀黑影有明顯區(qū)別。早期眼轉(zhuǎn)移癌病灶體積小，很難借助CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)應(yīng)是本病的早期診斷依據(jù)，視力障礙是患者到眼科就診的首要原因，對診斷不明或可疑為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的患者要詳細(xì)的了解患者有無體內(nèi)其他器官惡性腫瘤病史，有必要讓患者做比較全面、詳細(xì)的體檢，尤其是肺、乳腺、肝和胃腸道系統(tǒng)。

肺癌眼內(nèi)轉(zhuǎn)移早期，誤診率很高，當(dāng)眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌腫生長到一定程度才會出現(xiàn)眼部癥狀或體征。在我國，肺癌發(fā)病率有上升趨勢[2]，肺癌的腦、骨和肝轉(zhuǎn)移較常見，轉(zhuǎn)移至眼球內(nèi)則較少。因眼球內(nèi)組織無淋巴管，所以眼球內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌多經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，以血管豐富的葡萄膜為好發(fā)部位，故以脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移者為多。由于眼動脈與頸內(nèi)動脈成直角分支，血液中的腫瘤栓子由于血流速度關(guān)系，往往容易停留于顱內(nèi)（腦及腦膜），而不易經(jīng)過眼動脈進入眼內(nèi)，因此，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見。另外，因左側(cè)頸總動脈直接從主動脈弓上發(fā)出，腫瘤栓子經(jīng)此處上行易入左眼[3]，而右側(cè)需要繞過無名動脈，所以通常以左眼轉(zhuǎn)移多見[4]。馮粉珍等[5]對10例肺癌眼轉(zhuǎn)移患者進行臨床分析，均有眼科檢查、眼部B超、眼部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左眼轉(zhuǎn)移占90%，右眼轉(zhuǎn)移占20%。因此，在臨床工作中對成年患者的球內(nèi)占位病變，應(yīng)注意追問病史并進行全身檢查，常規(guī)行B超、胸片和CT檢查，盡量避免漏診或誤診。目前，眼B超已成為發(fā)現(xiàn)和診斷眼球內(nèi)腫瘤的重要檢查方法，對病灶能進行定位和測量，病理檢查是腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)。眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌患者對病理活體檢查難以接受，這正是本患者在診斷上存在的遺憾。