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        高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血臨床資料分析

        2018-11-16 07:19:20王海燕劉寧樸段安麗
        中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:爆發(fā)性脈絡(luò)膜鞏膜

        侯 芳,王海燕,劉寧樸,段安麗

        脈絡(luò)膜上腔出血 (suprachoroidal hemorrhage,SCH)又稱爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血,脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血,雖然在臨床上比較少見(jiàn),但卻是眼內(nèi)手術(shù)最可怕和破壞性最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致視力完全喪失,預(yù)后極差,甚至眼球萎縮。文獻(xiàn)報(bào)道[1]所有內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后均有可能發(fā)生,尤其在高度近視眼患者中更容易出現(xiàn),通常需要手術(shù)處理。為進(jìn)一步了解這一嚴(yán)重并發(fā)癥的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法,我們對(duì)一組高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        研究對(duì)象為2010年1月—2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心住院治療的爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血患者7例(7只眼),均為高度近視眼且發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)中或術(shù)后,排除外傷史。其中男3例,女4例,男女比例為3∶4。左眼4例,右眼3例,左右眼比例為4∶3,均為單眼發(fā)病。7例患者年齡為40~69歲,平均56歲。其中40~60歲者4例(57.1%),大于60歲者3例(42.9%)。5例有高血壓病史(71.4%),2例糖尿病史(28.6%),3 例服用抗凝藥物(42.9%)。具體情況見(jiàn)表1。

        表1 7例(7只眼)高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)SCH患者的相關(guān)情況

        1.2 研究方法

        回顧性分析7例(7只眼)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血患者的臨床資料,包括誘發(fā)因素、患者眼部表現(xiàn)、眼軸長(zhǎng)度、治療方法等。

        2 結(jié)果

        2.1 誘發(fā)因素

        7例爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血的患者,術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性出血5例,術(shù)后遲發(fā)出血2例。其中白內(nèi)障類手術(shù)2例(28.6%),玻璃體切除類手術(shù) 2例(28.6%),硅油取出術(shù)1例(14.3%),青光眼類手術(shù)1例(14.3%),白內(nèi)障聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)1例(14.3%)(表2)。

        2.2 術(shù)前眼部情況

        7例患者均為高度近視眼,眼軸30.75~39.26mm,平均 33.82mm,其中 30~35 mm 患者 5例(71.4%),36~40 mm 患者 2 例(28.6%)(表 1)。 視力光感~數(shù)指/眼前, 眼壓 16~32 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);眼瞼腫脹,壓痛明顯,結(jié)膜充血重,角膜水腫,前房淺,窄裂隙樣,瞳孔欠圓,對(duì)光反射(-),眼底不入或隱見(jiàn)脈絡(luò)膜球形隆起(圖1)。

        圖1 高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的眼底像。顯示脈絡(luò)膜球樣隆起

        圖2 高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血當(dāng)天的B超像。脈絡(luò)膜球形隆起,呈對(duì)吻征

        輔助檢查:眼部B超顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離光帶,早期光帶下與球后壁之間均見(jiàn)高中密度回聲(圖2),1周后光帶下回升變的不均勻,部分區(qū)域弱,呈現(xiàn)弱回聲,代表液性暗區(qū),動(dòng)態(tài)檢查還可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔流動(dòng)的液體。

        2.3 治療方法

        藥物治療:7例患者均全身及眼部使用糖皮質(zhì)激素,同時(shí)使用高滲劑、止血?jiǎng)┘疤妓狒敢种苿?/p>

        手術(shù)治療:發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血后14~21 d行手術(shù)治療,平均17 d。7例患者中,1例(14.3%)患者行玻璃體切除及注氣術(shù);1例(14.3%)患者行經(jīng)鞏膜脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合玻璃體切除及注氣術(shù);5例(71.4%)患者行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合玻璃體切除及硅油注入術(shù)。脈絡(luò)膜上腔積血為暗紅色(圖3),無(wú)血凝塊,引流順利,術(shù)畢可見(jiàn)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜平伏(表2)。

        2.4 術(shù)后1周眼部情況

        術(shù)后1周,7例手術(shù)患者視力光感~0.1;眼壓為12~24 mm Hg,平均 16.2 mm Hg;前房中深,脈絡(luò)膜復(fù)位可,視網(wǎng)膜在位(圖4)。

        表2 7例(7只眼)高度近視眼內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)SCH患者的手術(shù)情況

        圖3 手術(shù)治療脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)中脈絡(luò)膜上腔放液

        圖4 手術(shù)治療脈絡(luò)膜上腔出血后患眼情況。4A.裂隙光眼前節(jié)像;4B.彌散光眼前節(jié)像;4C.眼底像

        3 討論

        脈絡(luò)膜上腔出血(SCH)是眼內(nèi)手術(shù)最可怕和破壞性最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致視力完全喪失,甚至眼球萎縮,發(fā)生率為0.05%~6.2%[1]。其發(fā)生與眼部和全身諸多因素有關(guān)。SCH的類型分為:自發(fā)性,即查不到明顯原因者;與眼部病理改變有關(guān),如角膜潰瘍穿孔,低眼壓;外傷性,如角膜穿通傷等眼壓驟降;與眼內(nèi)手術(shù)有關(guān)[2-4],如白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼手術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等。

        脈絡(luò)膜上腔出血可在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生。脈絡(luò)膜上腔出血的危險(xiǎn)因素包括眼軸長(zhǎng)度大于25 mm、高齡、動(dòng)脈硬化、高血壓病、無(wú)晶狀體眼、人工晶狀體眼、抗凝藥物使用、長(zhǎng)期高眼壓、糖尿病等。年齡已被證明是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,可能僅次于脈絡(luò)膜血管脆性增加。一般認(rèn)為眼壓過(guò)低導(dǎo)致睫狀后長(zhǎng)或后短動(dòng)脈破裂為主要原因。本研究中,除1例40歲外,其余6例均大于50歲,7例全部為高度近視眼,5例有高血壓病史,2例糖尿病史,3例服用抗凝藥物,2例無(wú)晶狀體眼,4例人工晶狀體眼,3例玻璃體切除術(shù)后,1例青光眼術(shù)后,這些危險(xiǎn)因素與既往文獻(xiàn)相符。術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性出血5例,術(shù)后遲發(fā)出血2例。超聲檢查顯示血凝塊平均消退時(shí)間為14 d;治療手術(shù)施行時(shí)間也為爆發(fā)出血后2周。本文中高度近視眼是爆發(fā)性出血的高危因素。高度近視眼患者,眼軸增長(zhǎng),鞏膜硬度降低,脈絡(luò)膜血管脆性增加,若手術(shù)中眼壓波動(dòng)大,在睫狀體上腔及赤道部前方區(qū)的睫狀體、脈絡(luò)膜與鞏膜間膠原纖維板狀組織薄弱處,易產(chǎn)生出血、滲出、水腫和脫離,當(dāng)穿過(guò)脈絡(luò)膜的睫狀后短后長(zhǎng)動(dòng)脈過(guò)度伸展就會(huì)破裂[5],引起脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)前可以考慮使用靜脈高滲劑或碳酸酐酶抑制劑使眼球軟化[6],以減少爆發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

        高度近視眼術(shù)中爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血時(shí),處理方法無(wú)特殊。首先立即縫合切口,給予鎮(zhèn)靜劑,安靜休息,除了給予高滲制劑等藥物控制眼壓,止痛,局部及全身皮質(zhì)類固醇抗炎以外,必要時(shí)則采取手術(shù)治療,即鞏膜造口放液聯(lián)合玻璃體切除及氣體填充或者硅油填充。一般在SCH發(fā)生后7~14 d[7]采取干預(yù)治療,此時(shí)破裂的血管已經(jīng)愈合,脈絡(luò)膜急性充血基本消退,纖維增生尚未完全形成;凝血塊完全液化后行鞏膜切開(kāi),盡量減少探查殘余凝血塊的操作,降低再出血及視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,SCH出血后2周[8]左右最適合手術(shù),有報(bào)道顯示18例SCH血凝塊完全液化時(shí)間為6~25 d[9]。若出血更長(zhǎng)時(shí)間后進(jìn)行手術(shù)引流,則存在網(wǎng)膜增殖牽拉,變成為復(fù)雜的視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)。手術(shù)中完全性玻璃體切除,若后極部脈絡(luò)膜上腔積血不易充分引流,可玻璃體腔注入全氟化碳[10]推壓積血向前擴(kuò)延,以利徹底引流。還有學(xué)者采取結(jié)膜下引流聯(lián)合玻腔注入惰性氣體的手術(shù)方法。Sengal Nadarajah等人[11]在出血至少24 h(1~10 d)后采取引流,經(jīng)鞏膜做兩個(gè)切口,一個(gè)作為引流口,另外一個(gè)作為膨脹氣體的注入隧道,注入的膨脹氣體有利于眼內(nèi)維持正壓環(huán)境,使引流液進(jìn)一步排出,但由于氣體的膨脹性及注入量難以估量,故術(shù)后可能出現(xiàn)高眼壓。

        由于SHC預(yù)后極差,所以我們應(yīng)該盡量避免SHC的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行全面詳細(xì)的全身檢查和眼科檢查,警惕是否存在相關(guān)的危險(xiǎn)因素,如果術(shù)眼突然出現(xiàn)劇烈疼痛,應(yīng)警惕脈絡(luò)膜上腔出血的發(fā)生,要及時(shí)診斷并妥善處理,在適宜的時(shí)機(jī)行脈絡(luò)膜上腔出血引流和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),最大可能地挽救患者部分視力。由于本研究收集病例數(shù)較少,且為回顧性分析資料,日后還應(yīng)進(jìn)行該病大樣本的相關(guān)因素、病程和療效的長(zhǎng)期觀察。

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