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        基于卒中綠色通道靜脈溶栓治療視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞1例

        2018-11-16 07:19:20謝禮丹葉小琴
        中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2018年5期

        謝禮丹,張 洪,葉小琴

        視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是嚴(yán)重?fù)p害視力的急性發(fā)作性眼病[1],是眼科的危急重癥。主要分為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈慢性供血不足等[1]。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的病因復(fù)雜,主要是由于動(dòng)脈痙攣、栓子栓塞、動(dòng)脈內(nèi)膜炎或動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流中斷,致視網(wǎng)膜組織缺氧、變性、壞死的疾病,發(fā)病后如不能及時(shí)搶救,視力將永久不可逆的喪失,如積極搶救使視網(wǎng)膜血液供應(yīng)再度恢復(fù),則視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞功能將有可能重新恢復(fù)。眼科傳統(tǒng)治療方法,如眼前房穿刺、降眼壓、眼球按摩、活血、抗血小板聚集等的治療效果并不理想[2],很難使阻塞血管早期再通,但在有效時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療,可使血栓溶解,達(dá)到改善視網(wǎng)膜血流灌注和恢復(fù)視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞的功能。2017年6月8日我科在卒中綠色通道下靜脈溶栓治療1例視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞患者,取得滿意療效,現(xiàn)匯報(bào)如下。

        1 臨床資料

        邵某,女,19歲,因“左眼反復(fù)一過性視物不見1個(gè)月,加重2 h”于2017年6月8日入院于我院眼科?;颊?個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左眼視物不見,約10 min后自行好轉(zhuǎn),此次發(fā)病前2 h再次出現(xiàn)左眼視物不見,持續(xù)40 min逐漸好轉(zhuǎn),但自覺左眼上方視物遮擋感明顯,無眼痛、無異物感、無畏光、流淚等不適,門診以“左眼顳下分支動(dòng)脈阻塞”急診收入院?;颊?0個(gè)月前因車禍傷致左手肱骨粉碎性骨折,左側(cè)第7肋腋段骨折、左側(cè)第4肋前支骨折、脾破裂,經(jīng)手術(shù)治療目前已痊愈。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管病、心臟病等病史。未婚未育,家族中無相關(guān)病史。

        眼科檢查 雙眼矯正視力1.0。右眼瞳孔圓,直徑約2.5 mm,對(duì)光反射靈敏,右眼眼底無異常;左眼瞳孔圓,直徑約為3 mm,左眼直接對(duì)光反射遲鈍,間接對(duì)光反射靈敏,眼底見顳下方視網(wǎng)膜灰白水腫,余陰性。全身檢查心肺腹無陽性體征。眼科輔助檢查(見圖1-3)。診斷:左眼視網(wǎng)膜顳下分支動(dòng)脈阻塞。

        治療 需積極搶救視力。因我院設(shè)有卒中綠色通道,立即請(qǐng)卒中小組會(huì)診,排除有無溶栓治療禁忌癥。在等待相關(guān)輔助檢查出結(jié)果前,我們同時(shí)給患者采取傳統(tǒng)治療,予以高流量吸氧以改善脈絡(luò)膜缺氧狀態(tài),從而緩解視網(wǎng)膜缺氧;口服煙酸50 mg、硝酸甘油5 mg,球后注射阿托品0.5 mg以擴(kuò)張血管緩解血管痙攣;口服拜阿司匹林300 mg以抗血小板聚集降低血粘度;眼球按摩以降眼壓?;颊哳^顱CT、血常規(guī)、凝血全套、生化全套、心電圖等檢查未見異常,經(jīng)患者家屬簽字同意后予以尿激酶100萬U快速靜脈滴注,0.5 h內(nèi)滴完,患者入院至溶栓的時(shí)間(door to needle time,DNT)需控制在60 min內(nèi),在溶栓治療過程中積極觀察患者皮膚黏膜、舌下、口腔等出血情況。

        溶栓治療后2 h,患者訴左眼上方視物遮擋感消失,無不適。對(duì)患者行相關(guān)專科輔助檢查(圖4-5)。經(jīng)靜脈溶栓治療2 h后臨床癥狀消失,輔助檢查提示血管再通,痊愈。溶栓治療后6 h、24 h復(fù)查血常規(guī)、凝血全套、頭顱CT未見異常。為進(jìn)一步明確患者的病因,行頭頸部CTA檢查提示右側(cè)眼動(dòng)脈開口通暢,左側(cè)眼動(dòng)脈顯示較對(duì)側(cè)纖細(xì)、顯示淺淡;心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、自身免疫抗體、C反應(yīng)蛋白等檢查未見異常。結(jié)合病史及輔助檢查,我們推測(cè)患者此次出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞與發(fā)病10個(gè)月前車禍致骨折、左側(cè)眼動(dòng)脈發(fā)育不良可能有關(guān)。因患者此次出現(xiàn)了缺血性血管事件,患者出院后在我院神經(jīng)內(nèi)科門診隨診,行缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防,隨訪8個(gè)月,患者均無特殊。

        圖1 為眼底照相結(jié)果 1A為右眼眼底彩照,1B為左眼眼底彩照,框內(nèi)是堵塞處,1C為1B標(biāo)記處放大后病灶血管出現(xiàn)車廂分割現(xiàn)象(黑三角)。

        圖2 熒光素血管造影(FFA)檢查。2A造影11 s時(shí)患者左眼顳下支動(dòng)脈第二級(jí)分支后開始出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞,血管呈“折斷”狀,其支端動(dòng)脈無充盈,毛細(xì)血管閉鎖,顳下視網(wǎng)膜無熒光。2B造影19 s時(shí)左眼顳下動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端出現(xiàn)“逆行充盈”,對(duì)應(yīng)靜脈回流遲緩。2C 3′43″造影晚期,左眼顳下支動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見管壁著染。2D 10 min造影晚期,左眼顳下分支動(dòng)脈“節(jié)段狀充盈”。

        圖3 患者光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查。3A為右眼。3B為左眼,黃斑中心凹鼻側(cè)視網(wǎng)膜較顳側(cè)視網(wǎng)膜明顯增厚,視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)基本正常,但內(nèi)層視網(wǎng)膜條帶呈高反射。

        圖4 經(jīng)溶栓治療后眼底彩照及FFA圖。4A左眼眼底彩照;4B造影11 s時(shí)患者左眼顳下支動(dòng)脈第二級(jí)分支后正常顯影;4C造影1′10″時(shí)周邊分支動(dòng)脈充盈;4D造影晚期5 min圖像

        2 討論

        視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈為終末動(dòng)脈,由頸內(nèi)動(dòng)脈供血,從頸內(nèi)動(dòng)脈到視網(wǎng)膜內(nèi)微動(dòng)脈之間任何部位的阻塞都會(huì)引起相應(yīng)供血區(qū)域的視網(wǎng)膜急性缺血缺氧出現(xiàn)水腫,視細(xì)胞迅速死亡,造成不同程度的視力損害[3-4]。靈長(zhǎng)類動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究[5]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的時(shí)間若超過97 min,視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層會(huì)發(fā)生不可逆損傷。CRAO較BRAO病情嚴(yán)重,均為視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管阻塞,治療上均應(yīng)急癥處理[1]。RAO的傳統(tǒng)治療方法療效并不理想,且缺乏非治療對(duì)照研究來證實(shí)治療后的視力預(yù)后是否優(yōu)于自然病程[3]。隨著科技的日新月異,目前RAO的治療方法有靜脈溶栓治療、超選擇眼動(dòng)脈溶栓介入治療、激光擊栓術(shù)治療、筋膜下膠原海綿灌注治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療等[6]。由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈供血于頸內(nèi)動(dòng)脈,因此RAO的處理方法應(yīng)當(dāng)?shù)韧诩毙匀毖宰渲械奶幚矸椒ǎ窗l(fā)病6 h內(nèi)予以靜脈溶栓治療,發(fā)病超過6 h后予以血管內(nèi)治療。

        本案患者發(fā)病2 h就診,入院后積極完善相關(guān)??茩z查,明確診斷,患者屬于BRAO,經(jīng)卒中小組評(píng)估排除溶栓治療禁忌癥后予以尿激酶標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓,患者DNT時(shí)間為60 min,以急性缺血性卒中靜脈溶栓DNT時(shí)間(DNT時(shí)間不超過60 min)為標(biāo)準(zhǔn)而言[7],此次患者DNT時(shí)間達(dá)標(biāo)。并且以唯一能夠直接顯示視網(wǎng)膜循環(huán)狀態(tài)的檢查方法——FFA檢查,來判定RAO的病情轉(zhuǎn)歸[8]?;颊呓?jīng)靜脈溶栓治療2 h后臨床癥狀消失,輔助檢查提示血管再通,此患者系我市首例靜脈溶栓治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,填補(bǔ)了我市在該技術(shù)領(lǐng)域的空白,充分展示了我院在溶栓治療血栓性疾病的強(qiáng)大技術(shù)力量。此次患者靜脈溶栓取得的成功還在于以下幾個(gè)方面:①我們是一支專業(yè)的團(tuán)隊(duì)我院設(shè)有卒中綠色通道,有專門卒中小組,近四年來靜脈溶栓治療急性腦梗死患者100余例,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),為視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞實(shí)行靜脈溶栓治療,提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持。②我們是一支年輕的團(tuán)隊(duì)我院眼科是一支年輕的團(tuán)隊(duì),充滿了朝氣和創(chuàng)新精神,敢于突破傳統(tǒng)治療方案。③我們是一支和諧的團(tuán)隊(duì)首診醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷,團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作,在有效時(shí)間窗內(nèi),有條不紊地?fù)尵然颊咭暳?,患者及家屬?duì)醫(yī)師的信任,醫(yī)患和諧,都是該例患者救治成功必要條件。

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