張強(qiáng) 盧潔 張?zhí)烀?/p>

[摘要] 本文通過(guò)闡述人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及疾病病理構(gòu)架——網(wǎng)眼理論的基本內(nèi)容，構(gòu)建了頸段弓弦力學(xué)模型。在頸椎病流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上，以頸段弓弦力學(xué)模型為物質(zhì)基礎(chǔ)，以針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷、骨質(zhì)增生病因病理學(xué)為理論依據(jù)，本文分析了頸椎病病理構(gòu)架，以此得出頸椎病的自我代償存在著兩套不同的修復(fù)路徑：粘連、瘢痕和攣縮；硬化、鈣化和骨化，并首次提出了針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于頸椎病分型診療研究的初步設(shè)想。

[關(guān)鍵詞] 針刀醫(yī)學(xué)；頸椎??；人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)；病理構(gòu)架

[中圖分類號(hào)] R681.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0146-04

Study on cervical spondylosis of pathological structure based on human bowstring mechanics anatomical system

ZHANG Qiang1 LU Jie1 ZHANG Tianming2

1.Department of Chinese Medicine Rehabilitation， Jiangdu People′s Hospital of Yangzhou City， Jiangsu Province， Yangzhou 225200， China； 2.Teaching and Research Office of Acupotomology， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430065， China

[Abstract] This paper expounds the basic content of the anatomy system of human bowstring mechanics and the pathological structure of the disease， and constructs the model of the bowstring mechanics of the neck segment. On the basis of cervical spondylosis epidemiological studies， in neck section bowstring mechanics model for material foundation， with acupotomology about etiology and pathology of chronic soft tissue injury， bone hyperplasia， this paper analyzes the characteristics of pathological structure of cervical spondylosis， to draw a cervical spondylosis self compensatory： there are two different sets of repair path adhesion， scar and contracture； sclerosis， calcification， and ossification. It is the first time to propose the initial idea of the diagnosis and treatment of cervical spondylosis in acupuncture.

[Key words] Acupotomology； Cervical spondylosis； Human bowstring mechanics anatomical system； Pathological structure

朱漢章教授1976年發(fā)明針刀伊始，頸椎病即成為針刀臨床適應(yīng)證[1]。四十余年來(lái)，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)針刀學(xué)者的臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)探索，針刀治療頸椎病的臨床效果不斷提高，機(jī)制研究不斷明確。目前，針刀治療頸椎病的方法主要以松解壓痛點(diǎn)、痛性結(jié)節(jié)點(diǎn)或局部腧穴為主，且多配合針灸、拔罐等保守治療措施[2-4]。中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》及中國(guó)針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專委會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》中采用了“T”形整體松解術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。本研究基于針刀醫(yī)學(xué)人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及力學(xué)病理構(gòu)架——“網(wǎng)眼理論”[5]，將生物力學(xué)和人體解剖學(xué)相結(jié)合，重新構(gòu)建頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)模型，從而分析頸椎病的發(fā)病機(jī)制及病理構(gòu)架，并以此模型分析“T”形整體松解術(shù)的科學(xué)性。

1 頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)模型

針刀醫(yī)學(xué)人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)是指運(yùn)用弓箭的組成結(jié)構(gòu)、受力模式和力學(xué)傳導(dǎo)方式，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮膚、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)輔助下，完成人體力學(xué)傳導(dǎo)，將人體聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)生命整體的解剖系統(tǒng)[5]。人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)可以分為五個(gè)部分：脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、四肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、頭脊肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、頭面弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及內(nèi)臟弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)。人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的基礎(chǔ)是單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，由靜態(tài)弓弦力學(xué)解剖單元、動(dòng)態(tài)弓弦力學(xué)解剖單元和輔助裝置3個(gè)部分組成。

1.1 弓

弓：枕骨、頸椎骨和肩胛骨。

1.2 弦

頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的弦由肌肉、韌帶、頸部筋膜和關(guān)節(jié)囊四部分組成。淺層肌肉有斜方肌、肩胛提肌和胸鎖乳突??；深層肌肉有夾肌、豎脊肌、菱形肌、橫突棘肌、椎枕肌、橫突間肌、棘突間肌和斜角肌。頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的韌帶包括項(xiàng)韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶（圖1）。

1.3 輔助裝置

頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)輔助裝置主要有頸段的腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍血管。

2 頸椎病病理構(gòu)架分析

關(guān)于頸椎病發(fā)病因素的研究，中西醫(yī)都有很深入的研究。有研究指出，頸椎病發(fā)病因素的前兩位是高枕睡眠和長(zhǎng)期使用電腦，緊接其后的分別是長(zhǎng)期的伏案工作，缺乏體育鍛煉，頸部勞損病史，長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、經(jīng)常駕車、工作生活中經(jīng)常重復(fù)某一固定的動(dòng)作和睡眠枕頭過(guò)低[6]，頸椎病發(fā)病因素的流行病學(xué)研究也顯示，有上述頸椎使用習(xí)慣的特定職業(yè)中，工人、干部和退休人員在頸椎病患者中占67.48%[7]，因此，工作性質(zhì)和不良生活習(xí)慣是頸椎病發(fā)病的重要原因[8]。

慢性軟組織損傷的病理構(gòu)架是有據(jù)可循的[9]。通過(guò)頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)模型分析可知，頸椎周圍的弦是維持頸椎活動(dòng)的主要?jiǎng)恿?lái)源。淺層的斜方肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等弦的主要功能是維持頸椎動(dòng)力位平衡，完成頸椎多關(guān)節(jié)活動(dòng)且活動(dòng)幅度較大。深層肌群，如頭后大、小直肌，頭上、下斜肌，多裂肌、回旋肌、半棘肌等弦的主要功能是維持頸椎的靜力位平衡，即在相對(duì)穩(wěn)定的情況下做的微小運(yùn)動(dòng)或保持頸椎固定于某一特定姿勢(shì)?；颊咴陂L(zhǎng)期的伏案工作，使用電腦、手機(jī)或固定于某一低頭位時(shí)，頭頸部長(zhǎng)期處于屈曲位。屈頸低頭位的前期，主要?jiǎng)恿?lái)源是頸椎動(dòng)力位平衡肌群；當(dāng)頸椎固定于這一姿態(tài)，就是靠頸椎靜力位平衡肌群。

2.1 粘連、瘢痕和攣縮

當(dāng)頸椎長(zhǎng)期處于這種異常的姿態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致弦受力異常，軟組織的慢性勞損。軟組織充血、腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)的紅細(xì)胞堆積，血漿纖維素滲出，大量的白細(xì)胞等炎性因子浸潤(rùn)，嚴(yán)重者肌纖維斷裂，發(fā)生機(jī)化，形成軟組織的粘連、瘢痕，最終引起弦的攣縮[10-14]。軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，本是人體的一種自我代償方式，只有當(dāng)這種代償無(wú)法修復(fù)、無(wú)法分解弦的異常應(yīng)力時(shí)，才會(huì)變?yōu)橐环N損傷形式，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)頸肩部的疼痛、功能障礙等臨床癥狀，若粘連、瘢痕和攣縮的軟組織卡壓神經(jīng)、血管，便會(huì)引起神經(jīng)支配區(qū)域麻木、功能障礙和血管供應(yīng)區(qū)域的供血不足等一系列臨床癥狀。

因此，弦的損傷次序是根據(jù)受力的大小、解剖層次的深淺、頸椎的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)等因素決定的[9，15]，即斜方肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等動(dòng)力位平衡、淺層肌群的慢性損傷在先，繼而引起周圍與之有連接的深層軟組織，如頭后大、小直肌，頭上、下斜肌，橫突棘肌等維持靜力位平衡、不同解剖層次軟組織的聯(lián)合損傷。這樣，就形成了以粘連、瘢痕和攣縮為點(diǎn)，以弦的行經(jīng)路線為線，以弦的解剖層次為面，以點(diǎn)成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，即慢性軟組織損傷的“網(wǎng)眼理論”[5]。若將這種病理構(gòu)架看成是一張漁網(wǎng)，那么網(wǎng)線就是弦的行經(jīng)路線，漁網(wǎng)的各個(gè)結(jié)點(diǎn)，就是弓弦結(jié)合部，即軟組織在骨骼的附著處。根據(jù)生物力學(xué)知識(shí)可知，此處是受力最大的部位，也是粘連、瘢痕和攣縮最集中、慢性軟組織損傷最為好發(fā)、病變最為嚴(yán)重的部位。同時(shí)，弓弦結(jié)合部和弦的應(yīng)力集中部位，也是針刀松解的關(guān)鍵部位（圖2）。

針刀醫(yī)學(xué)將這種由弦的慢性損傷，導(dǎo)致立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架的形成，并最終產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的異常應(yīng)力狀態(tài)，稱之為弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。

2.2 硬化、鈣化和骨化

肌肉的拉力、荷載、運(yùn)動(dòng)方式等都使骨骼承受不同的力學(xué)刺激，骨骼能夠?qū)ζ湫螤睢⒐橇考磧?nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行不斷的自我調(diào)整和代償，使其在質(zhì)量、數(shù)量、分布和顯微結(jié)構(gòu)完整性等方面以最佳的狀況來(lái)適應(yīng)不斷變化的力學(xué)環(huán)境[16]。針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于骨質(zhì)增生病因病理學(xué)理論也提出[5]，當(dāng)人體運(yùn)用粘連、瘢痕和攣縮來(lái)對(duì)慢性損傷的弦進(jìn)行自我修復(fù)和代償后，若異常應(yīng)力仍得不到有效的適應(yīng)或分解，這些軟組織病變將改變骨關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，參與骨贅形成、限制關(guān)節(jié)活動(dòng)、加速關(guān)節(jié)退變。軟組織的機(jī)械力刺激在骨組織代謝中的正性作用已被證實(shí)[17-19]，骨原細(xì)胞在形態(tài)上與軟組織的成纖維細(xì)胞相似[20]，且成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGFs）是調(diào)控骨形成和成骨細(xì)胞活性的重要因子，F(xiàn)GFs和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）等對(duì)于骨形成、生長(zhǎng)都具有積極作用，其中IGF-1與機(jī)械力學(xué)刺激密切相關(guān)[21]。粘連、瘢痕和攣縮的肌肉等軟組織，直接導(dǎo)致骨骼應(yīng)力失衡，激發(fā)了FGFs和IGF-1等生長(zhǎng)因子的活性，最終成骨細(xì)胞數(shù)量增加，局部骨量分布和顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生形態(tài)學(xué)上的改變。肌、骨相連部位即弓弦結(jié)合部的軟組織在上述機(jī)械-生物信號(hào)轉(zhuǎn)換機(jī)制作用下，弓弦結(jié)合部骨質(zhì)不斷增生，產(chǎn)生骨刺，針刀醫(yī)學(xué)稱之為人體第二套代償系統(tǒng)——硬化、鈣化和骨化，這也就是影像學(xué)上出現(xiàn)骨質(zhì)增生（骨刺）的階段。

硬化、鈣化和骨化的軟組織將骨骼牽拉，使之錯(cuò)位，可以扭曲、壓迫椎動(dòng)脈行經(jīng)路線；當(dāng)C2～C6棘突部、椎板部、橫突部的軟組織起點(diǎn)與止點(diǎn)損傷，如項(xiàng)韌帶，前、中斜角肌及肩胛提肌、頭夾肌等肌肉、韌帶損傷后，造成局部的應(yīng)力集中，導(dǎo)致頸椎在矢狀面、冠狀面、縱軸、橫軸等多方向的移位，壓迫重要神經(jīng)、血管，或使椎管容積發(fā)生相對(duì)位置變化，引起椎間盤突出，引發(fā)神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、脊髓型頸椎病的臨床癥狀。針刀醫(yī)學(xué)將這種軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)后繼續(xù)硬化、鈣化和骨化（骨質(zhì)增生），并最終產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的異常應(yīng)力狀態(tài)，稱之為弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，以區(qū)別于軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。

綜上所述，頸椎病的自我代償存在著兩套不同的修復(fù)路徑，第一套代償系統(tǒng)——粘連、瘢痕和攣縮的修復(fù)結(jié)果有兩種可能：一種是失代償，導(dǎo)致人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)，并直接引發(fā)了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于現(xiàn)代影像學(xué)的臨床應(yīng)用主要集中于人體的成像或者功能成像，此時(shí)行影像學(xué)檢查，并無(wú)明顯的陽(yáng)性改變，導(dǎo)致了臨床癥狀和影像學(xué)檢查的脫節(jié)。另一種結(jié)果是可以代償，并成功地將頸椎的異常應(yīng)力分解，沒(méi)有臨床表現(xiàn)，個(gè)人也不會(huì)前往就醫(yī)；有部分人群，在第一套代償系統(tǒng)沒(méi)有完全分解頸椎異常應(yīng)力的情況下，啟動(dòng)了第二套代償系統(tǒng)——硬化、鈣化和骨化（骨質(zhì)增生），來(lái)進(jìn)一步自我修復(fù)，即通過(guò)將“弦變弓”改變弦物理特性的方式來(lái)代償。若通過(guò)此種“骨質(zhì)增生”的代償方式，完全地分解了頸椎異常應(yīng)力，則不會(huì)產(chǎn)生臨床表現(xiàn)，但是臨床影像學(xué)檢查上，此時(shí)可以發(fā)現(xiàn)弓即骨骼的形態(tài)改變（圖3）。

3 “T”形針刀術(shù)式設(shè)計(jì)

通過(guò)對(duì)頸椎病發(fā)病因素、病理演變過(guò)程的研究，根據(jù)頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ)及“網(wǎng)眼理論”分析，按照頸椎病的病理構(gòu)架確定受力部位最大、粘連、瘢痕和攣縮最集中、慢性軟組織損傷最為好發(fā)、病變最為嚴(yán)重的部位。其中，項(xiàng)平面和頸椎棘突是重要的弓弦結(jié)合部，頭后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌、半棘肌、夾肌和斜方肌等眾多弦在此附著。

“T”形針刀整體松解術(shù)涵蓋了項(xiàng)平面及頸后側(cè)主要軟組織損傷的松解，包括項(xiàng)韌帶部分起點(diǎn)及止點(diǎn)的松解，同時(shí)松解頭夾肌起點(diǎn)、斜方肌起點(diǎn)、部分椎枕肌起點(diǎn)與止點(diǎn)、頸夾肌起點(diǎn)以及項(xiàng)韌帶。各松解點(diǎn)的排列與英文字母T相似，故稱之為“T”形針刀整體松解術(shù)。具體的體表定位是：橫線5個(gè)點(diǎn)，中點(diǎn)為枕外隆凸，距枕外隆凸向左右旁開(kāi)2.5 cm的上項(xiàng)線上定兩個(gè)點(diǎn)，再距枕外隆凸向左右旁開(kāi)5 cm的上項(xiàng)線上定兩點(diǎn)；豎線6個(gè)點(diǎn)，分別是C2～C7棘突的頂點(diǎn)（圖4）。

在針刀具體操作過(guò)程中，施以縱疏橫剝、提插切割和鏟撥等刀法，枕外隆凸點(diǎn)可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭后小直肌和半棘肌等。枕外隆凸旁開(kāi)2.5 cm上項(xiàng)線處，可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、斜方肌、頭后大直肌等。枕外隆凸旁開(kāi)5 cm上項(xiàng)線處，可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、頭后大直肌、頭上斜肌、夾肌、胸鎖乳突肌等。C2～C7棘突的頂點(diǎn)可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、斜方肌、夾肌、菱形肌、橫突棘肌等。

根據(jù)頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及頸椎病的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架分析，頸椎病的早期可以歸屬為慢性軟組織損傷類疾病的范疇，人體啟動(dòng)第一套代償系統(tǒng)——粘連、瘢痕和攣縮來(lái)進(jìn)行代償。因此，在頸椎病的早期治療上，必須要遵循慢性軟組織損傷類疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，采用慢性軟組織損傷類疾病的治療方法。

當(dāng)?shù)谝惶状鷥斚到y(tǒng)無(wú)法成功地將頸椎的異常應(yīng)力分解，人體就會(huì)啟動(dòng)第二套代償系統(tǒng)即硬化、鈣化和骨化來(lái)進(jìn)一步對(duì)異常應(yīng)力進(jìn)行代償，即影像學(xué)上出現(xiàn)骨質(zhì)增生階段，由此可以初步窺探針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于頸椎病的分型診療研究，其科學(xué)術(shù)式和臨床操作的規(guī)范，將有待進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：張瑜杰）