張強 盧潔 張?zhí)烀?/p>

[摘要] 本文通過闡述人體弓弦力學解剖系統及疾病病理構架——網眼理論的基本內容，構建了頸段弓弦力學模型。在頸椎病流行病學研究的基礎上，以頸段弓弦力學模型為物質基礎，以針刀醫(yī)學關于慢性軟組織損傷、骨質增生病因病理學為理論依據，本文分析了頸椎病病理構架，以此得出頸椎病的自我代償存在著兩套不同的修復路徑：粘連、瘢痕和攣縮；硬化、鈣化和骨化，并首次提出了針刀醫(yī)學關于頸椎病分型診療研究的初步設想。

[關鍵詞] 針刀醫(yī)學；頸椎?。蝗梭w弓弦力學解剖系統；病理構架

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0146-04

Study on cervical spondylosis of pathological structure based on human bowstring mechanics anatomical system

ZHANG Qiang1 LU Jie1 ZHANG Tianming2

1.Department of Chinese Medicine Rehabilitation， Jiangdu People′s Hospital of Yangzhou City， Jiangsu Province， Yangzhou 225200， China； 2.Teaching and Research Office of Acupotomology， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430065， China

[Abstract] This paper expounds the basic content of the anatomy system of human bowstring mechanics and the pathological structure of the disease， and constructs the model of the bowstring mechanics of the neck segment. On the basis of cervical spondylosis epidemiological studies， in neck section bowstring mechanics model for material foundation， with acupotomology about etiology and pathology of chronic soft tissue injury， bone hyperplasia， this paper analyzes the characteristics of pathological structure of cervical spondylosis， to draw a cervical spondylosis self compensatory： there are two different sets of repair path adhesion， scar and contracture； sclerosis， calcification， and ossification. It is the first time to propose the initial idea of the diagnosis and treatment of cervical spondylosis in acupuncture.

[Key words] Acupotomology； Cervical spondylosis； Human bowstring mechanics anatomical system； Pathological structure

朱漢章教授1976年發(fā)明針刀伊始，頸椎病即成為針刀臨床適應證[1]。四十余年來，經過無數針刀學者的臨床實踐與基礎探索，針刀治療頸椎病的臨床效果不斷提高，機制研究不斷明確。目前，針刀治療頸椎病的方法主要以松解壓痛點、痛性結節(jié)點或局部腧穴為主，且多配合針灸、拔罐等保守治療措施[2-4]。中國中醫(yī)藥出版社“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學》及中國針灸學會微創(chuàng)針刀專委會制訂的《針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范》中采用了“T”形整體松解術作為標準化術式。本研究基于針刀醫(yī)學人體弓弦力學解剖系統及力學病理構架——“網眼理論”[5]，將生物力學和人體解剖學相結合，重新構建頸段弓弦力學解剖系統的運動模型，從而分析頸椎病的發(fā)病機制及病理構架，并以此模型分析“T”形整體松解術的科學性。

1 頸段弓弦力學解剖系統模型

針刀醫(yī)學人體弓弦力學解剖系統是指運用弓箭的組成結構、受力模式和力學傳導方式，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮膚、神經、血管等組織結構輔助下，完成人體力學傳導，將人體聯系為一個有機生命整體的解剖系統[5]。人體弓弦力學解剖系統可以分為五個部分：脊柱弓弦力學解剖系統、四肢弓弦力學解剖系統、頭脊肢弓弦力學解剖系統、頭面弓弦力學解剖系統及內臟弓弦力學解剖系統。人體弓弦力學解剖系統的基礎是單關節(jié)弓弦力學解剖系統，由靜態(tài)弓弦力學解剖單元、動態(tài)弓弦力學解剖單元和輔助裝置3個部分組成。

1.1 弓

弓：枕骨、頸椎骨和肩胛骨。

1.2 弦

頸段弓弦力學解剖系統的弦由肌肉、韌帶、頸部筋膜和關節(jié)囊四部分組成。淺層肌肉有斜方肌、肩胛提肌和胸鎖乳突?。簧顚蛹∪庥袏A肌、豎脊肌、菱形肌、橫突棘肌、椎枕肌、橫突間肌、棘突間肌和斜角肌。頸段弓弦力學解剖系統的韌帶包括項韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、關節(jié)囊韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶（圖1）。

1.3 輔助裝置

頸段弓弦力學解剖系統輔助裝置主要有頸段的腦神經、脊神經和周圍血管。

2 頸椎病病理構架分析

關于頸椎病發(fā)病因素的研究，中西醫(yī)都有很深入的研究。有研究指出，頸椎病發(fā)病因素的前兩位是高枕睡眠和長期使用電腦，緊接其后的分別是長期的伏案工作，缺乏體育鍛煉，頸部勞損病史，長時間使用手機、經常駕車、工作生活中經常重復某一固定的動作和睡眠枕頭過低[6]，頸椎病發(fā)病因素的流行病學研究也顯示，有上述頸椎使用習慣的特定職業(yè)中，工人、干部和退休人員在頸椎病患者中占67.48%[7]，因此，工作性質和不良生活習慣是頸椎病發(fā)病的重要原因[8]。

慢性軟組織損傷的病理構架是有據可循的[9]。通過頸段弓弦力學解剖系統模型分析可知，頸椎周圍的弦是維持頸椎活動的主要動力來源。淺層的斜方肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等弦的主要功能是維持頸椎動力位平衡，完成頸椎多關節(jié)活動且活動幅度較大。深層肌群，如頭后大、小直肌，頭上、下斜肌，多裂肌、回旋肌、半棘肌等弦的主要功能是維持頸椎的靜力位平衡，即在相對穩(wěn)定的情況下做的微小運動或保持頸椎固定于某一特定姿勢。患者在長期的伏案工作，使用電腦、手機或固定于某一低頭位時，頭頸部長期處于屈曲位。屈頸低頭位的前期，主要動力來源是頸椎動力位平衡肌群；當頸椎固定于這一姿態(tài)，就是靠頸椎靜力位平衡肌群。

2.1 粘連、瘢痕和攣縮

當頸椎長期處于這種異常的姿態(tài)，就會導致弦受力異常，軟組織的慢性勞損。軟組織充血、腫脹，毛細血管內的紅細胞堆積，血漿纖維素滲出，大量的白細胞等炎性因子浸潤，嚴重者肌纖維斷裂，發(fā)生機化，形成軟組織的粘連、瘢痕，最終引起弦的攣縮[10-14]。軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，本是人體的一種自我代償方式，只有當這種代償無法修復、無法分解弦的異常應力時，才會變?yōu)橐环N損傷形式，此時便會出現頸肩部的疼痛、功能障礙等臨床癥狀，若粘連、瘢痕和攣縮的軟組織卡壓神經、血管，便會引起神經支配區(qū)域麻木、功能障礙和血管供應區(qū)域的供血不足等一系列臨床癥狀。

因此，弦的損傷次序是根據受力的大小、解剖層次的深淺、頸椎的運動姿態(tài)等因素決定的[9，15]，即斜方肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等動力位平衡、淺層肌群的慢性損傷在先，繼而引起周圍與之有連接的深層軟組織，如頭后大、小直肌，頭上、下斜肌，橫突棘肌等維持靜力位平衡、不同解剖層次軟組織的聯合損傷。這樣，就形成了以粘連、瘢痕和攣縮為點，以弦的行經路線為線，以弦的解剖層次為面，以點成線、以線成面、以面成體的立體網絡狀病理構架，即慢性軟組織損傷的“網眼理論”[5]。若將這種病理構架看成是一張漁網，那么網線就是弦的行經路線，漁網的各個結點，就是弓弦結合部，即軟組織在骨骼的附著處。根據生物力學知識可知，此處是受力最大的部位，也是粘連、瘢痕和攣縮最集中、慢性軟組織損傷最為好發(fā)、病變最為嚴重的部位。同時，弓弦結合部和弦的應力集中部位，也是針刀松解的關鍵部位（圖2）。

針刀醫(yī)學將這種由弦的慢性損傷，導致立體網絡狀病理構架的形成，并最終產生相應臨床癥狀的異常應力狀態(tài)，稱之為弓弦力學解剖系統的軟組織動態(tài)平衡失調。

2.2 硬化、鈣化和骨化

肌肉的拉力、荷載、運動方式等都使骨骼承受不同的力學刺激，骨骼能夠對其形狀、骨量即內部結構進行不斷的自我調整和代償，使其在質量、數量、分布和顯微結構完整性等方面以最佳的狀況來適應不斷變化的力學環(huán)境[16]。針刀醫(yī)學關于骨質增生病因病理學理論也提出[5]，當人體運用粘連、瘢痕和攣縮來對慢性損傷的弦進行自我修復和代償后，若異常應力仍得不到有效的適應或分解，這些軟組織病變將改變骨關節(jié)的力學平衡，參與骨贅形成、限制關節(jié)活動、加速關節(jié)退變。軟組織的機械力刺激在骨組織代謝中的正性作用已被證實[17-19]，骨原細胞在形態(tài)上與軟組織的成纖維細胞相似[20]，且成纖維細胞生長因子（FGFs）是調控骨形成和成骨細胞活性的重要因子，FGFs和胰島素樣生長因子1（IGF-1）等對于骨形成、生長都具有積極作用，其中IGF-1與機械力學刺激密切相關[21]。粘連、瘢痕和攣縮的肌肉等軟組織，直接導致骨骼應力失衡，激發(fā)了FGFs和IGF-1等生長因子的活性，最終成骨細胞數量增加，局部骨量分布和顯微結構發(fā)生形態(tài)學上的改變。肌、骨相連部位即弓弦結合部的軟組織在上述機械-生物信號轉換機制作用下，弓弦結合部骨質不斷增生，產生骨刺，針刀醫(yī)學稱之為人體第二套代償系統——硬化、鈣化和骨化，這也就是影像學上出現骨質增生（骨刺）的階段。

硬化、鈣化和骨化的軟組織將骨骼牽拉，使之錯位，可以扭曲、壓迫椎動脈行經路線；當C2～C6棘突部、椎板部、橫突部的軟組織起點與止點損傷，如項韌帶，前、中斜角肌及肩胛提肌、頭夾肌等肌肉、韌帶損傷后，造成局部的應力集中，導致頸椎在矢狀面、冠狀面、縱軸、橫軸等多方向的移位，壓迫重要神經、血管，或使椎管容積發(fā)生相對位置變化，引起椎間盤突出，引發(fā)神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型頸椎病的臨床癥狀。針刀醫(yī)學將這種軟組織動態(tài)平衡失調后繼續(xù)硬化、鈣化和骨化（骨質增生），并最終產生相應臨床癥狀的異常應力狀態(tài)，稱之為弓弦力學解剖系統的力平衡失調，以區(qū)別于軟組織動態(tài)平衡失調。

綜上所述，頸椎病的自我代償存在著兩套不同的修復路徑，第一套代償系統——粘連、瘢痕和攣縮的修復結果有兩種可能：一種是失代償，導致人體弓弦力學解剖系統力平衡失調，并直接引發(fā)了相應的臨床表現。由于現代影像學的臨床應用主要集中于人體的成像或者功能成像，此時行影像學檢查，并無明顯的陽性改變，導致了臨床癥狀和影像學檢查的脫節(jié)。另一種結果是可以代償，并成功地將頸椎的異常應力分解，沒有臨床表現，個人也不會前往就醫(yī)；有部分人群，在第一套代償系統沒有完全分解頸椎異常應力的情況下，啟動了第二套代償系統——硬化、鈣化和骨化（骨質增生），來進一步自我修復，即通過將“弦變弓”改變弦物理特性的方式來代償。若通過此種“骨質增生”的代償方式，完全地分解了頸椎異常應力，則不會產生臨床表現，但是臨床影像學檢查上，此時可以發(fā)現弓即骨骼的形態(tài)改變（圖3）。

3 “T”形針刀術式設計

通過對頸椎病發(fā)病因素、病理演變過程的研究，根據頸段弓弦力學解剖系統的物質基礎及“網眼理論”分析，按照頸椎病的病理構架確定受力部位最大、粘連、瘢痕和攣縮最集中、慢性軟組織損傷最為好發(fā)、病變最為嚴重的部位。其中，項平面和頸椎棘突是重要的弓弦結合部，頭后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌、半棘肌、夾肌和斜方肌等眾多弦在此附著。

“T”形針刀整體松解術涵蓋了項平面及頸后側主要軟組織損傷的松解，包括項韌帶部分起點及止點的松解，同時松解頭夾肌起點、斜方肌起點、部分椎枕肌起點與止點、頸夾肌起點以及項韌帶。各松解點的排列與英文字母T相似，故稱之為“T”形針刀整體松解術。具體的體表定位是：橫線5個點，中點為枕外隆凸，距枕外隆凸向左右旁開2.5 cm的上項線上定兩個點，再距枕外隆凸向左右旁開5 cm的上項線上定兩點；豎線6個點，分別是C2～C7棘突的頂點（圖4）。

在針刀具體操作過程中，施以縱疏橫剝、提插切割和鏟撥等刀法，枕外隆凸點可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、項韌帶、斜方肌、頭后小直肌和半棘肌等。枕外隆凸旁開2.5 cm上項線處，可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、斜方肌、頭后大直肌等。枕外隆凸旁開5 cm上項線處，可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、頭后大直肌、頭上斜肌、夾肌、胸鎖乳突肌等。C2～C7棘突的頂點可以松解的弦有皮膚、皮下、筋膜、斜方肌、夾肌、菱形肌、橫突棘肌等。

根據頸段弓弦力學解剖系統及頸椎病的立體網絡狀病理構架分析，頸椎病的早期可以歸屬為慢性軟組織損傷類疾病的范疇，人體啟動第一套代償系統——粘連、瘢痕和攣縮來進行代償。因此，在頸椎病的早期治療上，必須要遵循慢性軟組織損傷類疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，采用慢性軟組織損傷類疾病的治療方法。

當第一套代償系統無法成功地將頸椎的異常應力分解，人體就會啟動第二套代償系統即硬化、鈣化和骨化來進一步對異常應力進行代償，即影像學上出現骨質增生階段，由此可以初步窺探針刀醫(yī)學關于頸椎病的分型診療研究，其科學術式和臨床操作的規(guī)范，將有待進一步的研究。

[參考文獻]

[1] 朱漢章.小針刀療法[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992.

[2] 曹麗，王凡.針刀療法與針刺拔罐法治療頸型頸椎病療效對比觀察[J].中國針灸，2014，34（5）：499-502.

[3] 馬軍光，劉海潮.針刀垂直淺刺法治療椎動脈型頸椎病[J].針灸臨床雜志，2008，24（11）：19-20.

[4] 覃海濱，婁必丹.超微針刀為主治療頸型頸椎病30例[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28（5）：73-74.

[5] 張?zhí)烀?針刀醫(yī)學基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[6] 黃永杰.頸椎病發(fā)病相關因素臨床分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

[7] 謝興文，王春曉，李寧.頸椎病發(fā)病特征與影響因素的流行病學調查[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（7）：46-47.

[8] 吳佳潤，趙斌霞.頸椎病易發(fā)群體發(fā)病率與主要發(fā)病原因的研究[J].當代體育科技，2015，5（23）：26-27.

[9] 張強，張?zhí)烀?針刀醫(yī)學對肩周炎立體網絡狀病理構架的分析[J].針灸臨床雜志，2016，32（4）：82-86.

[10] 楊淑娟.針刀松解法對肩周炎模型兔膠原癱痕形成相關物質影響的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

[11] 李住閔.針刀松解法對第三腰椎橫突綜合征模型家兔及影響的實驗研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

[12] 齊丹丹.針刀治療肌筋膜疼痛綜合征的實驗與臨床研究及機理探討[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2012.

[13] 胡斌清.基于頸椎病病理機制的針刀治療思考[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（12）：69-70.

[14] 李亞軍，李盛華，宋敏，等.針刀微創(chuàng)治療神經根型頸椎病的機理研究概況[J].中醫(yī)外治雜志，2011，20（5）：52-53.

[15] 張?zhí)烀?，張?針刀醫(yī)學對阿是穴的認識[J].中國針灸，2016，36（7）：767-769.

[16] 宋文靜，戴鐘銓，吳峰，等.力生長因子與成骨細胞[J].首都師范大學學報：自然科學版，2013，34（1）：41-46.

[17] 王常德.流體剪切力對成骨細胞影響的研究進展[J].臨床骨科雜志，2009，12（3）：4.

[18] 蔣林博，宋敏，劉小鈺，等.結合力生長因子探討骨肉不相親理論與骨質疏松癥[J].中國骨質疏松雜志，2018， 24（3）：385-388.

[19] Taddei R，Queiroz Junior CM，Moura AP，et al. The effect of CCL3 and CCR1 in bone remodeling induced by mechanical loading during orthodontic tooth movement in mice [J]. Bone，2013，52（1）：259-267.

[20] 陳建清，楊麗君.大鼠骨原細胞的培養(yǎng)[J].南京醫(yī)學院學報，1993，13（2）：136-137.

[21] 方幸，李世昌，徐帥.肌肉因子與運動對骨骼的作用[J].中國體育科技，2017，53（6）：71-78.

（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：張瑜杰）