孫碧晨 胡國強 李陸寧 高誠超 胡凱斌 崔建美

[摘要] 目的 探討針刀治療寰樞椎半脫位的臨床效果。 方法 選擇2016年10月～2018年1月石家莊市中醫(yī)院康復科門診60例寰樞椎半脫位患者為研究對象，將其用區(qū)組隨機化分組設計分為兩組。針刀組30例采用小“T”型松解術治療，每周治療1次，共治療3周；針灸組30例采用針灸治療，每周治療5次，共治療3周。分別于治療前和治療3周后評定視覺模擬評分（VAS），比較兩組臨床療效。 結果 治療后，兩組VAS評分均較治療前顯著降低，且針刀組VAS評分顯著低于針灸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后針刀組總有效率為83.3%，針灸組為66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 針刀治療寰樞椎半脫位的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，適于進一步推廣。

[關鍵詞] 針刀；針刺；寰樞椎半脫位；小“T”形松解術

[中圖分類號] R684.705 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0142-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation

SUN Bichen1 HU Guoqiang2 LI Luning3 GAO Chengchao3 HU Kaibin4 CUI Jianmei1

1.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 2.Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 4.Callege of Netional Defence Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation. Methods Sixty cases of patients with atlantoaxial subluxation treated in Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City from October 2016 to January 2018 were selected as research objects and they were divided into two groups through the design of blocking randomization. 30 cases in the needle knife group were given the treatment of little T-shaped piercing with acupotome， once a week， for 3 weeks. 30 patients in the acupuncture group were given the treatment of acupuncture， 5 times a week， for 3 weeks. The visual analogue scale （VAS） was evaluated before treatment and 3 weeks after treatment， and the clinical effect between the two groups was compared. Results After treatment， the VAS score in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of needle knife group was significantly lower than that of acupuncture group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate in needle knife group was 83.3%， which of the acupuncture group was 66.7%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle knife for patients with atlantoaxial subluxation is better than that of traditional acupuncture， and it is suitable for further popularization.

[Key words] Needle knife； Acupuncture； Atlantoaxial subluxation； Little T-shaped piercing

寰樞椎半脫位（atlantoaxial subluxation）是指由于寰椎和樞椎的關節(jié)面因錯位、周圍軟組織損傷、寰樞關節(jié)退行性變導致的寰樞關節(jié)失去正常的對合關系，引發(fā)以頭暈、頭痛、惡心為主要癥狀的疾病[1]。寰樞關節(jié)位置特殊，有承重、運動等重要功能[2]，以90°的旋轉能力完成整個頸椎約50%的旋轉功能，而結構上主要靠韌帶維持穩(wěn)定，故易發(fā)生半脫位[3]。兒童發(fā)病除因解剖結構的先天發(fā)育不完善外，還多伴有感染，而成年人多因勞損或外傷而發(fā)病。針刀醫(yī)學以調整人體解剖結構和生物力學為基礎，療效確切，在本病的臨床治療中針刀的應用也日益廣泛[4]。本研究應用小“T”型松解術，觀察對椎枕肌軟組織進行針刀松解來治療寰樞椎半脫位的臨床效果，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016年10月～2018年1月石家莊市中醫(yī)院康復科門診60例寰樞椎半脫位患者，采用區(qū)組隨機化分組的方法分為針刀組和針灸組。針刀組30例，男13例，女17例；年齡20～52歲，平均（37.67±10.14）歲；病程1～9年，平均（4.50±2.25）年。針灸組30例，男16例，女14例；年齡19～54歲，平均（39.56±9.50）歲；病程1～11年，平均（3.97±2.49）年。兩組患者性別、年齡、病程等各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究中患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合寰樞椎半脫位的診斷標準；②年齡10～60歲；③近期未接受其他治療者；④患者同意參與研究并簽署知情同意書者。

排除標準：①只有臨床癥狀但X線張口位片無異常者；②椎體及頸部軟組織腫瘤、結核者；③頸椎骨折、頸椎病術后、嚴重骨質疏松、嚴重的頸椎椎間盤突出及椎體滑脫患者；④有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神病患者；⑤極度體虛患者及妊娠或準備妊娠的婦女；⑥同時參加其他臨床治療對本研究有干擾者；⑦不能堅持治療者；⑧對利多卡因過敏者。

1.3 方法

1.3.1 針刀組 ①體位：患者俯臥于治療床，充分暴露施術部位（如必要需剃掉枕外隆突水平以下的頭發(fā)，避免消毒不徹底引起感染）。②體表定位：行小“T”形針刀整體松解術：確定枕外隆突為中點，在上頂線上向兩側旁開2.5 cm確定兩個點，再向外旁開2.5 cm確定兩個點，最后取樞椎棘突點（頭后大直肌、頭下斜肌起點）。將選定的治療點用記號筆標明。③消毒：常規(guī)術前消毒準備，用新鮮準備的碘伏棉球以治療點為中心由內向外消毒3遍，施術者戴口罩、手術手套，鋪無菌巾，準備無菌紗布止血。④麻醉：用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，按照龐繼光《針刀醫(yī)學基礎與臨床》[5]中退出式局部浸潤麻醉法操作，在麻醉過程中要邊退針邊注射，注射前需回吸，只有確認回吸無血液時才能繼續(xù)注入麻藥，每個治療點注藥1 mL（麻醉用藥使用天津金耀藥業(yè)有限公司生產的鹽酸利多卡因注射液，5 mL∶0.1 g，生產批號：1711022）。⑤刀具：Ⅰ型4號0.8 mm×80 mm（北京天廣心誠醫(yī)療器械有限公司生產的“華友針刀”，生產許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產許20170062號，技術要求編號：蘇械注準20172270978，產品注冊證號：蘇械注準20172270978）。⑥針刀操作：刀口線方向與肌肉、肌腱、重要血管、神經走行一致，針刀體和頸部皮膚垂直，嚴格按照朱漢章教授提出的進針刀四部規(guī)程操作。針刀操作時應緩慢進針，經皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉達骨面后，縱行疏通、橫行剝離3刀。⑦出針：出針后用無菌紗布按住刀口至出血停止，用碘伏棉球消毒后用無菌紗布粘貼好以防感染。如出血較多形成血腫，囑患者平臥冰敷30 min消腫。⑧療程：每周治療1次，每次治療間隔7 d，共治療3周。

1.3.2 針灸組 取百會、風池、風府、天柱、頸夾脊、后溪、內關、阿是穴?；颊呷《俗?，常規(guī)75%酒精棉球消毒針刺穴位后，采用0.30 mm×40 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產的“華佗牌”針灸針，生產許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產許20010020號，產品技術要求編號：蘇械注準20162270970，注冊證號：蘇械注準20162270970）刺入，得氣后留針30 min，用特定電磁波治療器[由重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產，生產許可證號：渝食藥監(jiān)械生產許20160059號，注冊號：渝食藥監(jiān)械（準）字2014第2260012號，產品標準：YZB/渝0012-2014]照射枕部針刺部位，距離以患者自覺溫熱為度。因頭部血管豐富易出血，拔針時適當延長按壓針孔的時間，后將治療用過的針灸針扔進利器桶。每周治療5次，共治療3周。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分（VAS） 所有患者在治療前后均接受頸部疼痛程度評分，運用VAS于治療前后進行評估。VAS評價患者的疼痛程度，用兩端標有0和10的10 cm長的標尺表示疼痛由無痛到最痛的不同級別，患者在標尺上標記出最能代表其疼痛強度的點，從0到標記點的距離即為疼痛強度評分值，評分越高，提示疼痛越嚴重[6]。

1.4.2 療效 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]擬定。痊愈：原有臨床癥狀、體征均消失，頸部功能恢復正常，能參加正常勞動與工作。有效：原有臨床癥狀、體征減輕或較之前改善，頸部疼痛減輕，頸部功能較之前改善。無效：原有臨床癥狀、體征均無改善，頸部疼痛無緩解，頸部功能未恢復?？傆行?（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組寰樞椎半脫位患者治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組治療后VAS評分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且針刀組低于針灸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組寰樞椎半脫位患者治療效果比較

兩組60例患者均配合治療全程，無脫落情況。針刀組總有效率明顯高于針灸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

寰樞關節(jié)的結構特殊，無椎間盤，是磨動關節(jié)，關節(jié)囊松弛，其主要功能是軸向旋轉，這使它成為頸椎中最為最靈活的關節(jié)，完成整個頸椎約50%的旋轉活動，還使它成為上頸段的應力中心[8-9]。現代生物力學理論研究表明，頸椎的正常生物力學平衡的破壞可引起頸椎病[10]，所以治療寰樞椎半脫位也應該從建立寰樞關節(jié)的生物力學平衡的角度出發(fā)來進行治療。寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性取決于兩大因素：內源性穩(wěn)定為靜力平衡，包括椎體及韌帶結構與功能的穩(wěn)定；外源性穩(wěn)定為動力平衡，即椎枕部肌肉對椎體的保護[11]。寰樞關節(jié)在正常體位狀態(tài)下處于最佳應力狀態(tài)的動靜平衡穩(wěn)定下，但如果由于長期保持不良頸部姿勢，或因頸部外傷、感染等原因都可引起單側肌緊張、痙攣或勞損，使其內外動態(tài)平衡失調，以致其解剖對合關系發(fā)生異常，直接導致寰樞椎半脫位[12]。

寰樞椎半脫位因其臨床癥狀多無特異性以及寰樞關節(jié)解剖結構的特殊性，容易誤診、漏診而耽誤治療恢復[13]。關于寰樞椎半脫位的臨床診斷，主要依據影像學檢查，最常使用X線張口位片[14]。Fielding使用ADI數值來作為寰樞椎半脫位的診斷標準，現也多由測量X線片中寰齒間隙差值來診斷此病[15-16]。然而有研究表明，寰齒間隙個體差異較大，不適合作為診斷依據，但寰椎兩側塊相對個體差異較小，其寬度可作為診斷參考值[17]。本研究根據《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[18]上制訂的診斷標準并結合長期臨床實踐，確定采用癥狀、體征、影像學相結合的方法來診斷本?。孩侔Y狀：患者有或無斜頸，頸枕交界處疼痛不適，頸部向一側或兩側旋轉受限，可伴有頸部癥狀相關的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴耳聾、視物不清、失眠、心慌胸悶、出汗異常等。②體征：寰椎或樞椎橫突、椎弓、后關節(jié)一側隆起、壓痛，對側凹陷、無壓痛，樞椎棘突偏歪，旋頸試驗（+）。③影像學（頸椎張口位X線片）：找到枕骨大孔的下角確定兩點（如枕骨大孔成像不清晰，則找兩乳突下角連線的中點——在患者兩乳突成像清晰且對稱時），在兩點間連線，取該線段中點，過該點做X線片上緣或下緣的垂線，測量兩寰椎側塊內側邊緣的實像到該垂線的距離是否相等；樞椎的齒突與棘突是否都在這條垂線上；兩寰椎側塊兩側邊緣實像的最短距離是否相等。這種診斷方法使個體差異造成的誤差可降到最低，降低誤診、漏診率，主要以X線張口位片作為診斷依據也可降低患者成本，是比較可靠的診斷方法。

針刀醫(yī)學認為，寰樞椎半脫位是由于椎枕部的弓弦力學系統(tǒng)受損后，軟組織形成粘連、攣縮、瘢痕、堵塞四大病理因素，病情進一步發(fā)展而引起寰樞關節(jié)的移位，卡壓神經、血管，引起臨床癥狀[19]。本研究應用針刀整體松解椎枕部軟組織的粘連、攣縮、瘢痕、堵塞，調節(jié)椎枕部的力學平衡，消除軟組織對神經、血管的卡壓，以達到緩解癥狀、治愈疾病的目的。針刀因其有別于普通針灸針的特殊外形，使其具備針與刀的雙重功能，既有普通針灸針疏通經絡、運行氣血的作用，且“得氣”感比針刺更強，又兼具刀直接將粘連的瘢痕組織松解剝離的作用，使肌肉、韌帶等組織得以松解、修復[20]。本研究運用小“T”形松解術，對5個定點（頭后大直肌、頭后小直肌及頭上斜肌的止點）以及樞椎棘突點（頭后大直肌、頭下斜肌起點）進行縱疏橫剝，對維持寰樞椎運動功能的最主要的肌肉進行松解，降低了因寰樞椎長期維持異常位置而導致的高應力狀態(tài)，疏通了肌肉、韌帶的粘連、攣縮，改善了椎枕部弓弦力學狀態(tài)，同時也改善了局部的血液循環(huán)狀態(tài)，促進了無菌炎癥的消退，使寰樞椎的弓弦力學平衡狀態(tài)得到恢復，達到治愈寰樞椎半脫位的目的。

寰樞椎半脫位的發(fā)病率日益增高，這與現代人的生活、工作習慣密切相關，所以重視寰樞椎半脫位的診療變得至關重要。為降低寰樞椎半脫位的誤診漏診率，不僅需要醫(yī)者提高對本病的重視，掌握本病的診斷方法，還要與放射科醫(yī)生充分溝通，拍片時應囑咐患者口盡量張開，頭稍向后仰，頭部位置擺正，以便醫(yī)者做出正確診斷。本研究通過針刀的小“T”形松解術治療寰樞椎半脫位，操作安全簡便，成本低，見效快，療程短，患者所受痛苦少。同時，在患者治愈后還應囑其后期調護保養(yǎng)鍛煉的重要性，養(yǎng)大于治，從而獲得較好的遠期療效[21]，以達到治病治本、減少復發(fā)概率的目的。

[參考文獻]

[1] 張耀巍，劉致晟，廉安琪，等.寰樞椎半脫位的中醫(yī)治療進展[J].廣西中醫(yī)藥，2015，38（1）：1-3.

[2] 劉靜文，黃菊英，菅鳳增.寰樞關節(jié)脫位病因及其相關作用機制研究[J].中國現代神經疾病雜志，2017，17（3）：228-231.

[3] 韓俊，鄭蘇陽，郭楊，等.中藥結合頸椎牽引治療成人寰樞關節(jié)半脫位療效評價[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017， 25（3）：14-20.

[4] 王延武，葉新苗，王翀敏.針刀“二點三線”法治療頸型頸椎病的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（33）：169-172.

[5] 龐繼光.針刀醫(yī)學基礎與臨床[M].深圳：海天出版社，2006：75.

[6] Huskisson EC. Measurement of pain [J]. Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

[7] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.

[8] 劉海峰，王巖.正脊手法配合針刀療法治療寰樞關節(jié)紊亂[J].中國民間療法，2014，22（12）：26-27.

[9] 劉景發(fā)，尹慶水.臨床頸椎外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

[10] 吳峻，曹云.針刀為主治療寰樞椎不穩(wěn)頸椎病及生物力學原理淺析[J].上海針灸雜志，2009，28（10）：591-592.

[11] 張衛(wèi)東，薛新捷.頸椎微調手法結合腧穴治療寰樞關節(jié)半脫位的臨床及生物力學研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017， 38（3）：5-7.

[12] 張立強，馬躍文.兩種牽引方式對寰樞關節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國康復，2017，32（4）：313-315.

[13] 謝再明，王兆杰.寰樞關節(jié)半脫位臨床診斷的研究進展（綜述）[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2014，13（6）：25-28.

[14] 孟姮，張鐸.X線、CT、MRI對寰樞關節(jié)半脫位的診斷價值[J].中國誤診學雜志，2009，9（6）：1273-1274.

[15] 張佐倫，王得杰，趙安仁，等.寰樞關節(jié)旋轉半脫位的解剖變化及X線診斷[J].中華骨科雜志，1990，10（1）：24-26.

[16] Fielding JW，Hawkins RJ，Hensinger RN，et al. Atlantoaxial rotary deformities [J]. Orthop Clin North Am，1978，9（4）：955-967.

[17] 齊偉，王朝輝，王之虹.寰樞關節(jié)半脫位診斷標準研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28（4）：638.

[18] 中華中醫(yī)藥學會整脊分會.中醫(yī)整脊常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[19] 吳緒平.針刀醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014.

[20] 郭韌，陳平.針刀配合寰樞椎小角度旋轉復位法治療枕大神經痛的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（7）：524-526.

[21] 張寧，張衛(wèi)華.張衛(wèi)華教授診治寰樞關節(jié)半脫位經驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41（2）：165-167.

（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：張瑜杰）