劉洋 賈金領(lǐng) 崔明星 劉暢 趙斌

[摘要] 目的 探討從同側(cè)股骨髕股關(guān)節(jié)面非負重區(qū)獲取骨軟骨柱，行自體骨軟骨移植術(shù)修復距骨骨軟骨缺損的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年5月～2017年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的距骨骨軟骨缺損患者22例，所有患者均行踝關(guān)節(jié)X線、CT或MRI進行術(shù)前評估距骨病變程度，采用踝關(guān)節(jié)鏡下明確軟骨缺損的位置及面積，清理缺損區(qū)邊緣，加行內(nèi)踝截骨，應(yīng)用自體骨軟骨移植系統(tǒng)取同側(cè)股骨髕股關(guān)節(jié)面非負重區(qū)骨軟骨柱修復距骨骨軟骨缺損。采用視覺疼痛量表（VAS）對術(shù)前、術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)疼痛進行評分；采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分（AOFAS）對術(shù)前及術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能進行評分；術(shù)后行踝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查。 結(jié)果 21例患者獲得隨訪，1例患者失訪。術(shù)后隨訪10～20個月，患者踝關(guān)節(jié)VAS評分從術(shù)前（5.95±1.04）分降至術(shù)后末次隨訪（1.50±0.96）分，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；AOFAS評分從術(shù)前（53.28±14.93）分上升至術(shù)后末次隨訪（84.47±9.31）分，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 從同側(cè)股骨髕股關(guān)節(jié)面非負重區(qū)獲取骨軟骨柱，行自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨缺損的效果較好，能減輕患者踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 距骨；骨軟骨缺損；自體骨軟骨移植

[中圖分類號] R681.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0060-05

retrospective clinical observation on repair of osteochondral lesions of talus with non-weight bearing area osteochondral columns from patellofemoral joint surface of ipsilateral femoral condyle

LIU Yang JIA Jinling CUI Mingxing LIU Chang ZHAO Bin

The Second Ward， Department of Orthopedic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453100， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of using autologous osteochondral transplantation with non-weight bearing area osteochondral columns which derived fromthe patellofemoral joint surfaceof ipsilateral femoral condyle for repairing osteochondral lesions of the talus （OLT）. Methods From May 2014 to March 2017， in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， 22 OLT patients were retrospectively reviewed， all patients underwent preoperative assessment of the extent of talus lesions by X-ray， CT or MRI. Then the position and area of osteochondral lesions were determined by arthroscopy in all patients， the edge of the defect area and medial malleolus osteotomy was cleared， osteochondral autograft transfer system was used to repair osteochondral lesions of the talus with non-weight bearing area osteochondral columns from the patellofemoral joint surface of ipsilateral femoral condyle. Visual analogue scale （VAS） was used to assess ankle pain preoperatively and during the last follow-up postoperatively. American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot score was used to evaluate ankle function preoperativly and the last follow-up postoperatively. X-ray and MRI of ankle joint were observed to understand the recovery of osteochondral lesions area postoperatively. Results A total 21 patients received follow-up， 1 patient lost follow-up. After treatment they received follow-up for 10-20 months， the VAS reduced from （5.95±1.04） points before surgery to （1.50±0.96） points at last follow-up， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The AOFAS improved from （53.28±14.93） points before surgery to （84.47±9.31） points at last follow-up， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Osteochondral autografts is effective in the treatment of OLT， it can reduce the pain of the ankle and improve the function of the ankle joint.

[Key words] Talus； Osteochondral lesions； Osteochondral autografts

距骨骨軟骨損傷（osteochondrallesion of talus，OLT）在踝關(guān)節(jié)損傷中較為常見，據(jù)報道[1]75%OLT患者有腳踝外傷病史。距骨骨軟骨損傷后引起長期踝關(guān)節(jié)腫脹、慢性疼痛、關(guān)節(jié)功能受限等[2]，嚴重影響日常生活。傳統(tǒng)的治療方法如清理并鉆孔術(shù)、逆行鉆孔加植骨術(shù)、微骨折術(shù)，短期內(nèi)有良好的效果[3]其軟骨缺損均為纖維軟骨修復，耐磨性及生物力學性能較透明軟骨差[4-5]；近年來，骨軟骨移植及軟骨細胞移植應(yīng)用于臨床，有相關(guān)報道[6]自體骨軟骨移植（autologous osteochondral transplantation，AOT）修復膝關(guān)節(jié)軟骨缺損獲得良好的療效，其應(yīng)用領(lǐng)域也逐漸擴展到踝關(guān)節(jié)。本研究主要探討新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近年來在踝關(guān)節(jié)鏡的輔助下，利用骨軟骨自體移植系統(tǒng)（osteochondralautograft transfer system，OATS），從患者同側(cè)股骨髕骨關(guān)節(jié)面非負重區(qū)獲取骨軟骨柱并內(nèi)踝截骨，行AOT治療OLT的臨床效果，以期為OLT的臨床診療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2017年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的有癥狀的OLT患者，經(jīng)納入排除標準，最終選取22例患者進行研究。男14例，女8例；病程0.5～15年，平均（2.8±1.9）年；年齡28～60歲，平均（39.04±8.02）歲；外傷引起的OLT患者17例，距骨剝脫性軟骨炎患者4例，局灶性骨關(guān)節(jié)炎1例；左側(cè)13例，右側(cè)9例；單側(cè)21例，雙側(cè)1例，軟骨缺損面積40～180 mm2，平均（70.19±35.84）mm2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡>18歲且<60歲[7]；②患者癥狀符合OLT，經(jīng)臨床、踝關(guān)節(jié)X線、CT、MRI等檢查確診[8-9]；③據(jù)Hepple分期[10]為Ⅲ～Ⅴ期的患者；④據(jù)Hepple分期為Ⅰ～Ⅱ期，但行3個月保守治療后效果較差的患者。

排除標準：①合并實質(zhì)器官重大疾病者；②出血性疾病患者；③伴有其他部位嚴重骨折患者；④嚴重雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；⑤骨軟骨缺損面積>200 mm2者[11]；⑥嚴重的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前對患者病情進行評估，詳細采集病史，對踝關(guān)節(jié)進行體格檢查，包括關(guān)節(jié)間隙壓痛位置、疼痛程度、踝關(guān)節(jié)活動度等進行記錄，行踝關(guān)節(jié)負重位X線、CT及MRI等影像學檢查，對其損傷程度進行分期。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 患者體位 患者全身麻醉后取仰臥位，患足后方墊高?；紓?cè)大腿根部綁止血帶，患肢碘伏消毒，鋪無菌巾，驅(qū)血后止血帶充氣止血，壓力為40 kPa。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡探查 于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)行踝關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水約20 mL，使踝關(guān)節(jié)腔充盈[12]，在穿刺點處建立前內(nèi)側(cè)入路，采用康美（CONMED，美國）踝關(guān)節(jié)鏡30°鏡頭進入前內(nèi)側(cè)入路，然后在前外標記點穿刺建立前外側(cè)入路[13]，交換入路，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進入刨刀或射頻電刀清理增生滑膜及骨贅，探子探查骨軟骨損傷的具體部位、大小、深度，用小刮匙、刨刀、籃鉗等清理游離骨塊及壞死軟骨區(qū)邊緣，測量軟骨缺損面積。

1.3.3 受區(qū)準備 于內(nèi)踝前方行長約8 cm突向后方的弧形切口，注意保護大隱靜脈，逐層切開至關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)踝，自內(nèi)踝尖斜向上向脛骨鉆入2根空心釘導針并退出，針孔作為復位標記，行內(nèi)踝截骨，截骨塊連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)，暴露距骨內(nèi)側(cè)軟骨缺損區(qū)，應(yīng)用Arthrex骨軟骨自體移植系統(tǒng)（osteochondralautograft transfer system，OATS），根據(jù)軟骨缺損面積，選擇直徑大小為10.0、8.0 mm或6.0 mm的專用受區(qū)器械，在導向器的引導下于軟骨損傷處垂直打孔，深度為10 mm，旋轉(zhuǎn)“T”形手柄，將損傷區(qū)骨軟骨柱擰斷并完整取出。

1.3.4 供區(qū)取骨軟骨柱 采取內(nèi)側(cè)髕旁入路，切口長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面，用骨軟骨取出器械垂直打入該關(guān)節(jié)面，旋轉(zhuǎn)“T”型手柄，擰斷骨軟骨柱，完整鉆取與受區(qū)孔直徑以及長度相等的骨軟骨柱，而后將骨軟骨取出器對準距骨受區(qū)，用打入器將取下的骨軟骨柱緩慢、垂直打入距骨受區(qū)內(nèi)并壓緊，盡量使移植軟骨表面與距骨軟骨平整。復位內(nèi)踝截骨塊，沿預留針孔穿入導針，用2枚空心螺釘或可吸收空心螺釘固定，沖洗后逐層縫合切口，無菌輔料加壓包扎。

1.4 術(shù)后康復

術(shù)后當天即開始行踝泵運動[14]，術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)CPM輔助下關(guān)節(jié)活動度鍛煉，行下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后2周可佩戴下肢支具部分負重行走，術(shù)后4～6周可去除支具部分負重行走，術(shù)后6～8周逐漸過度為完全負重。

1.5 觀察指標

采用視覺疼痛量表（visual analogue scale，VAS）[15]對術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛進行評分，評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛；輕度疼痛：1～3分，不影響睡眠；中度疼痛：4～6分，輕度影響睡眠；重度疼痛：7～10分，疼痛導致不能睡眠或者從睡眠中痛醒。采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分（American orthopedic foot and ankle score，AOFAS）[16]對術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進行評分，評分范圍為0～100分，優(yōu)：90～100分；良：75～<90分；可：50～<75分；差：0～<50分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪情況

21例患者獲得隨訪，1例患者因更換聯(lián)系電話失訪，術(shù)后隨訪10～20個月，平均（14.52±2.74）個月。

2.2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)VAS評分

術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)VAS評分較術(shù)前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），踝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前減輕。見表1。

2.3 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS評分

術(shù)后末次隨訪AOFAS評分較術(shù)前升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。AOFAS評分優(yōu)4例，良14例，可2例，差1例。踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善。見表1。典型距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)X線及MRI表現(xiàn)見圖1。

a：左踝關(guān)節(jié)術(shù)前X線，距骨穹隆內(nèi)側(cè)可見透亮影；b：左踝關(guān)節(jié)術(shù)前MRI，距骨內(nèi)上緣可見斑片狀長T1長T2信號影；c：術(shù)后1年左踝關(guān)節(jié)X線，截骨塊愈合良好，距骨穹隆內(nèi)側(cè)透亮影消失；d：術(shù)后左踝關(guān)節(jié)MRI，距骨內(nèi)水腫信號較術(shù)前明顯減輕，關(guān)節(jié)面光滑，移植物存活良好，骨軟骨柱無塌陷、松動等，軟骨下骨囊性變消失

圖1 典型距骨骨軟骨損傷患者術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線及MRI

3 討論

OLT患者一般在踝關(guān)節(jié)外傷后4～5周仍有踝關(guān)節(jié)腫脹、慢性疼痛，并可伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度降低、關(guān)節(jié)彈響、無力以及關(guān)節(jié)交鎖，在踝關(guān)節(jié)活動及負重的時候上述癥狀加重，休息后癥狀可稍緩解。體格檢查時患者有時可表現(xiàn)為彌漫性非特異性壓痛，或疼痛可能更具體的表現(xiàn)在距骨的內(nèi)側(cè)或外側(cè)。大多數(shù)OLT與踝關(guān)節(jié)外傷有關(guān)[17-18]；非創(chuàng)傷性因素目前尚沒有定論，有文獻報道[19]可能與內(nèi)分泌、酗酒、應(yīng)用激素及遺傳有關(guān)。因軟骨損傷后自我修復能力有限，若早期未經(jīng)及時妥善地處理，后期很有可能導致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、足踝部畸形等嚴重后遺癥[20-21]。

本組患者均為距骨穹隆內(nèi)側(cè)損傷，采用內(nèi)踝截骨行AOT治療，骨軟骨柱以壓配固定植入缺損區(qū)，提供了整的軟骨及軟骨下骨，保持了軟骨的生物力學特性。

3.1 保守治療的選擇

對于兒童及青少年患者、缺損面積較小的患者、Hepple分期為Ⅰ～Ⅱ期以及部分比較穩(wěn)定的Ⅲ期患者可行非手術(shù)治療。保守治療主要為踝關(guān)節(jié)的制動，早期患肢可行支具或者石膏固定，避免負重，同時可使用非甾體抗炎藥（non-steriodal anti nflammatory drugs，NSAIDs）緩解疼痛，必要時可加以應(yīng)用活血化瘀藥物[22]以及物理治療，促進局部的血液循環(huán)及減輕骨髓水腫，后期可在保護下逐漸負重活動。保守治療一般為3個月[23]，若保守治療效果不佳，可選擇手術(shù)治療。

3.2 骨軟骨供區(qū)的選擇

需要注意的是，為了避免術(shù)后供區(qū)發(fā)生不適，患有嚴重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者、膝內(nèi)外翻畸形患者、病態(tài)肥胖（體重指數(shù)>40 kg/m2）患者需排除，另外術(shù)中可對供區(qū)膝關(guān)節(jié)進行鏡檢，選擇關(guān)節(jié)軟骨非負重區(qū)的無缺損、無增生等部位，一般優(yōu)先選擇同側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)，若此處軟骨條件不好，還可選擇同側(cè)股骨外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)[24]，在膝關(guān)節(jié)骨軟骨缺損修復的時候，有報道可取股骨外側(cè)髁的外側(cè)緣，甚至對側(cè)膝關(guān)節(jié)；國內(nèi)有學者報道[25]，行自身帶骨膜髂骨骨柱移植，也取得了良好的療效，經(jīng)2年的隨訪，移植區(qū)無壞死跡象。由于距骨的關(guān)節(jié)面后側(cè)在日常生活活動中并不負重，只有處于極度的跖屈時，如芭蕾舞演員，距骨的后側(cè)關(guān)節(jié)面才負重，對于特殊職業(yè)并且膝關(guān)節(jié)處軟骨條件較差的患者，可以選擇距骨后方軟骨移植至距骨病灶處。

3.3 移植物數(shù)量的選擇

根據(jù)距骨病灶的面積，選用直徑不同的骨軟骨柱，可以用單一骨軟骨柱移植，對于更大面積缺損，也可采用兩個甚至多個骨軟骨柱移植[26]。但應(yīng)當注意的是，在應(yīng)用兩個或者多個骨軟骨柱進行移植的時候，受區(qū)準備時孔洞之間應(yīng)當避免交叉，每個受區(qū)應(yīng)間隔2 mm，避免重疊；受區(qū)準備以及移植物打入時，骨軟骨移植系統(tǒng)均應(yīng)盡量與軟骨面垂直，避免骨軟骨柱骨折或軟骨與骨分離而導致移植失敗。但術(shù)前仍應(yīng)當根據(jù)影像學檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查，計算骨軟骨缺損的面積，對骨軟骨柱數(shù)量進行設(shè)計，能用單個移植物就盡量不用多個移植物，因為骨軟骨柱之間的軟骨缺損為纖維軟骨修復，多個移植物的應(yīng)用會導致纖維軟骨修復的面積增大，從而導致病灶處修復組織的生物力學性能下降。

3.4 踝關(guān)節(jié)及供區(qū)并發(fā)癥

術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)VAS評分及踝關(guān)節(jié)AOFAS評分相比較，差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后1年內(nèi)，所有患者均定期行踝關(guān)節(jié)X線檢查，提示截骨處骨折線模糊，距骨損傷處透亮影減小或消失；術(shù)后踝關(guān)節(jié)MRI提示移植物與周圍正常骨組織愈合良好，骨軟骨柱無塌陷、松動等，軟骨下骨囊性變消失?；颊咴缙诳捎絮钻P(guān)節(jié)活動受限及腫脹、疼痛，可給予NSAIDs等藥物[27]，并指導患者踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月后上述癥狀明顯減輕，但早期過度活動后踝關(guān)節(jié)仍有酸脹不適，術(shù)后半年至1年上述癥狀明顯緩解。部分患者早期脹膝關(guān)節(jié)會有腫脹、疼痛等不適，但無明顯膝關(guān)節(jié)交鎖，囑患者減少活動，口服NSAIDs藥物，加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉，術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，術(shù)后1年基本恢復至術(shù)前水平。

從同側(cè)股骨髕股關(guān)節(jié)面非負重區(qū)獲取骨軟骨柱，行自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨缺損療效較好，能減輕患者踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能。但本研究目前尚存在病例量少，且所收治病例均為距骨內(nèi)側(cè)損傷，尚未有距骨外側(cè)損傷患者；隨訪時間較短，術(shù)后CT及MRI復查病例數(shù)較少等不足，需進一步擴大病例數(shù)及繼續(xù)長期隨訪，以觀察長期效果。

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（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：蘇 暢）