李艷瑞

（洮南市人民醫(yī)院，吉林洮南 137100）

糖尿病為內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病，如血糖控制不佳，可出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。足部是糖尿病復(fù)雜靶器官，糖尿病足發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[1]，主要與周?chē)窠?jīng)病變和外周血管機(jī)械壓力較高有關(guān)，主要表現(xiàn)為足部潰瘍和感染壞死，可致足部軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)破壞及畸形，常因感染發(fā)生潰瘍、壞疽而截肢，嚴(yán)重影響身心健康和生存質(zhì)量。因此，應(yīng)給予控制血糖、改善微循環(huán)、抗凝、抗感染、局部清創(chuàng)、物理治療等綜合措施，積極治療糖尿病足患者，提高治療效果，防止和降低致殘率。為此，該研究隨機(jī)選擇并按照隨機(jī)數(shù)字表法將該院治療的90例糖尿病足患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用二甲雙胍及其聯(lián)合精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液進(jìn)行治療，觀(guān)察并比較兩組患者療效的差異性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇并按照隨機(jī)數(shù)字表法將該院治療的90例糖尿病足患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有糖尿病足的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，均為2型糖尿病患者。對(duì)照組患者中，男女性別之比為29：16；年齡在32～75歲之間，中位年齡54.0歲；糖尿病病程在3～11年之間，中位病程6.0年；糖尿病足病程在3～24個(gè)月之間，中位病程16.0個(gè)月；觀(guān)察組患者中，男女性別之比為30∶15；年齡在33～77歲之間，中位年齡56.0歲；糖尿病病程在4～11年之間，中位病程6.5年；病程在4～30個(gè)月之間，中位病程17.5個(gè)月。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病和糖尿病足病程中位數(shù)以及治療前反映血糖指標(biāo)的均數(shù)等混雜因素之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組糖尿病足患者均給予常規(guī)綜合治療。主要措施包括：（1）藥物治療。應(yīng)用二甲雙胍控制患者的血糖，應(yīng)用凱時(shí)、山莨菪堿+鹽酸普魯卡因、川芎嗪等改善微循環(huán)，應(yīng)用彌可保等改善神經(jīng)功能，應(yīng)用硫辛酸抗氧化，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物降低血脂，應(yīng)用有效抗菌素抗感染。（2）創(chuàng)面局部處理。適時(shí)清創(chuàng)，雙氧水浸泡，敷料保護(hù)。切除潰瘍及潰瘍下骨性突出物，祛除死骨或感染部分，根據(jù)患者實(shí)際采用不同措施減輕壓力；受累關(guān)節(jié)復(fù)位及融合術(shù)應(yīng)在感染控制后進(jìn)行，皮膚移植術(shù)主要用于皮損面積較大的足部潰瘍。糖尿病足V級(jí)患者血管完全閉塞或嚴(yán)重感染保守治療無(wú)效且危及生命者，可行截肢。（3）物理治療。為促進(jìn)傷口愈合，應(yīng)用微波或脈沖短波治療患肢局部，配合紫外線(xiàn)照射治療潰瘍面。觀(guān)察組與對(duì)照組的不同是二甲雙胍聯(lián)合精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液進(jìn)行降糖治療。皮下注射，起始量晨和晚各10 U/d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，如未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，早、晚可增加劑量至35 U/d和30 U/d。在治療期間，患者均遵醫(yī)囑對(duì)足部進(jìn)行護(hù)理[2]。

1.3 療效判定

治療結(jié)束時(shí)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效[3]：(1)痊愈是指患者治療后肢體無(wú)麻木、足部完全愈合且明顯改善肢體血流圖；(2)顯效是指患者治療后肢體麻木明顯減弱、足部愈合在2/3以上、明顯改善肢體血流圖；（3）有效是指患者治療后肢體麻木有所減弱、足部愈合在1/3以上、改善肢體血流圖；無(wú)效是指患者治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過(guò)程中，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均控制在適宜范圍，但觀(guān)察組降糖效果優(yōu)于對(duì)照組。

治療結(jié)束后，按照標(biāo)準(zhǔn)判定的療效結(jié)果為：對(duì)照組患者中，痊愈8例，顯效14例，有效13例，無(wú)效10例，治療總有效率為77.78%；觀(guān)察組患者中，痊愈27例，顯效11例，有效6例，無(wú)效1例，治療總有效率為97.78%，見(jiàn)表 1。

表1 兩組糖尿病足患者治療效果和總有效率的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，觀(guān)察組療效和總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥，較難治愈。其主要危險(xiǎn)因素是血管病變、損傷并感染等，高血糖、脂代謝紊亂、血管病變，在繼發(fā)糖尿病微血管、大血管及神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上合并感染的疾病，病情嚴(yán)重，臨床特點(diǎn)是慢性、全身性和進(jìn)行性[4]，有糖尿病“三多一少”典型和非典型表現(xiàn)以及足局部潰爛、感染壞死等臨床癥狀，可累及患者多種臟器及系統(tǒng)，致殘率和致死率均處于較高水平。一定要盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷和盡早治療糖尿病足，以保障患者的生命安全。

按Wagner法[5]可將糖尿病足分為6級(jí)：0級(jí)是指患者存在發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素；Ⅰ級(jí)是指患者足部皮膚表面潰瘍，但無(wú)感染表現(xiàn)，潰瘍好發(fā)于跟部、底部等足突出部位，潰瘍多被胼胝包圍；Ⅱ級(jí)是指患者出現(xiàn)較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫；Ⅲ級(jí)是指患者的深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；Ⅳ級(jí)是指患者出現(xiàn)缺血性潰瘍和壞疽，常合并下肢周?chē)窠?jīng)病變且疼痛不嚴(yán)重，感染存在于壞死組織表面；Ⅴ級(jí)是指患者足部出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的壞疽，病變變化較快。

早期防治是治療糖尿病足的關(guān)鍵。其基本措施包括：檢查雙足1次/d，步行運(yùn)動(dòng)促進(jìn)足部血液循環(huán)，每晚用溫水浸泡雙腳，冬天注意足部保暖。避免足部損傷很關(guān)鍵，選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子；襪子以彈性、透氣性好的棉毛質(zhì)地為宜；修剪指甲不可太短，應(yīng)與腳趾平齊；保持足部清潔干燥，勤換鞋襪。應(yīng)早期治療糖尿病足患者，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)處于Ⅱ、Ⅲ級(jí)時(shí)治療具有較高的痊愈率，處于Ⅳ和Ⅴ級(jí)時(shí)治療具有較高的致殘率。應(yīng)早期、足量、高效、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物于合并感染的患者，控制感染的進(jìn)一步發(fā)展。

治療時(shí)，為促進(jìn)創(chuàng)面盡快愈合，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)以去除壞死組織，刺激創(chuàng)面釋放生長(zhǎng)因子；機(jī)械壓力、神經(jīng)病變、持續(xù)高血糖和免疫力低下等可加重糖尿病足病情，為創(chuàng)設(shè)創(chuàng)口愈合條件并促進(jìn)愈合速度，應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)面外敷，加用促進(jìn)愈合藥物，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用清創(chuàng)、促進(jìn)愈合藥物和應(yīng)用敏感抗菌藥物等綜合措施[6]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)多適用于處理足部皮膚破潰清創(chuàng)后創(chuàng)面，一般聯(lián)合應(yīng)用真空敷料。高壓氧治療可使血管收縮加速，局部組織水腫得到緩解，刺激局部創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)潰瘍和壞疽局部創(chuàng)面和皮膚的愈合。血小板生長(zhǎng)因子能使?jié)兒蛪木揖植可山M織細(xì)胞和新生血管，促進(jìn)再生修復(fù)速度和過(guò)程。達(dá)到IV級(jí)和V級(jí)的糖尿病足患者可能并發(fā)骨髓炎、敗血癥等病癥，常規(guī)治療措施不能完全治愈，建議選擇合適平面截肢。

配合物理治療，通過(guò)改善微循環(huán)，增強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，加速炎癥和水腫的消散，并能增強(qiáng)白細(xì)胞的功能，提高身體抗菌能力，促進(jìn)組織進(jìn)一步修復(fù)。利用紫外線(xiàn)消炎，小劑量紫外線(xiàn)能促進(jìn)傷口愈合，其機(jī)理在于刺激細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。對(duì)截肢患者物理療法可加速傷口的愈合。

在糖尿病足治療過(guò)程中，應(yīng)重視血糖的控制，這是治療的關(guān)鍵所在。二甲雙胍是口服類(lèi)降血糖藥物，與胰島素合用可防止低血糖的發(fā)生，但治療糖尿病足效果不甚理想。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液是一種人胰島素，可以彌補(bǔ)口服降糖藥效果不佳時(shí)所需要的胰島素，快速降低和穩(wěn)定血糖，在糖尿病足治療中效果顯著。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病足時(shí)，不僅能降低血糖，還能減少下肢因血管病變而出現(xiàn)的內(nèi)皮損傷，更好的控制糖尿病足的發(fā)展。

該研究隨機(jī)選擇并按照隨機(jī)數(shù)字表法將該院治療的90例糖尿病足患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用二甲雙胍及其聯(lián)合精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液進(jìn)行治療。結(jié)果表明，兩組患者在治療過(guò)程中均控制空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白在適宜范圍，但觀(guān)察組降糖效果優(yōu)于對(duì)照組；治療結(jié)束后按照標(biāo)準(zhǔn)判定的療效結(jié)果為：對(duì)照組患者痊愈8例，顯效14例，有效13例，無(wú)效10例，治療總有效率為77.78%；觀(guān)察組患者痊愈27例，顯效11例，有效6例，無(wú)效1例，治療總有效率為97.78%，觀(guān)察組療效和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單純應(yīng)用二甲雙胍與聯(lián)合應(yīng)用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液治療糖尿病足，后者能降低患者血糖水平，提高治療總有效率，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。