陳 晨 安文志 王文成 鄭 偉

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000； 2.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 061001)

細(xì)菌性腦膿腫是指各種細(xì)菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染性疾病[1]。對(duì)于隱匿性感染的腦膿腫來(lái)說(shuō),患者不具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，往往誤診為顱內(nèi)腫瘤[2]，從而拖延病情，或者選用錯(cuò)誤的治療方案[3]。我院自2012年1月—2017年3月共收治36例細(xì)菌性腦膿腫患者，治療前根據(jù)影像學(xué)資料，對(duì)腦膿腫全部做出正確的診斷，并根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療方法，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

36例腦膿腫患者中男20例，女16例。年齡17～66歲，平均年齡(45.6±15.34)歲，病程1～52d，平均(10.35±9.21)d。所有病例均為單發(fā)膿腫。膿腫位于顳葉10例，位于額極8例，額極后部4例，頂葉6例，島葉4例，枕葉2例，小腦2例。耳源性5例，隱源性27例，血源性3例，頭部術(shù)后感染3例，外傷引起者3例。首發(fā)癥狀頭痛25例，癲癇7例，肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等4例。所有36例患者中獲得病原菌證實(shí)的28例，其余通過(guò)病理及抗生素應(yīng)用有效間接證實(shí)了腦膿腫的診斷。本研究經(jīng)過(guò)泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均先行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶，為明確診斷，行顱腦MRI平掃及增強(qiáng)(1.5T或3.0T)掃描，影像科均給予T1、T2、DWI、ADC及增強(qiáng)掃描圖像。

1.3影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷的指導(dǎo)作用

細(xì)菌性腦膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)較為特殊，其典型的影像學(xué)表現(xiàn)為(依重要程度依次類推)：(1)彌散受限，表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，而ADC為低信號(hào)表現(xiàn)。此種表現(xiàn)對(duì)腦膿腫的診斷有較大的意義。即使在腦膿腫尚未形成或膿腫早期，磁共振就有此臨床表現(xiàn)[4]。(2)增強(qiáng)掃描膿腫壁高信號(hào)環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化代表膿腫壁的形成情況，如果在腦炎期，膿腫壁尚未形成，則無(wú)環(huán)狀強(qiáng)化。如典型的環(huán)狀強(qiáng)化為薄壁，均勻強(qiáng)化，此種類型往往為膿腫壁形成較早期的表現(xiàn)，如時(shí)間過(guò)久，可能類似惡性腫瘤的表現(xiàn)，壁厚而不均勻。(3)膿腫壁在T2上表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)可提示膿腫壁形成情況及韌度，對(duì)腦膿腫的診斷和手術(shù)方法的選擇有較大的指導(dǎo)作用。(4)CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度病灶，周圍大面積的腦水腫，占位效應(yīng)較為明顯。

1.4影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)治療的指導(dǎo)

首先根據(jù)患者病情做出腦膿腫的診斷后，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)患者采用正確的治療方案：(1)增強(qiáng)掃描顯示無(wú)明顯增強(qiáng)，提示膿腫包膜尚未形成，應(yīng)用能透過(guò)血腦屏障的廣譜抗生素，觀察膿腫變化；如膿腫消散，保守治療有效，可避免手術(shù)治療；(2)如增強(qiáng)掃描顯示明顯環(huán)狀增強(qiáng)，但壁薄而均勻，提示膿腫包膜形成，尚未機(jī)化，包膜質(zhì)地較軟，適合應(yīng)用穿刺引流；(3)膿腫壁T2低信號(hào)環(huán)不明顯或模糊，提示膿腫壁尚未形成，此時(shí)對(duì)應(yīng)的環(huán)狀強(qiáng)化不明顯或沒有強(qiáng)化，應(yīng)先考慮使用透過(guò)血腦屏障抗生素治療，待形成包膜后考慮穿刺引流。而T2低信號(hào)環(huán)越低、越厚，代表膿腫壁越韌、越厚、越結(jié)實(shí)，對(duì)膿腫壁厚韌的患者，穿刺可能很難奏效，需要開顱手術(shù)，這種患者往往發(fā)生在額極及顳葉。

1.5治療方法

首先根據(jù)CT、MRI的影像學(xué)表現(xiàn)做出腦膿腫的診斷后，9例腦膿腫的患者無(wú)環(huán)狀強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，考慮為腦膿腫的早期，給予能夠透過(guò)血腦屏障的抗生素治療，其中2例腦膿腫藥物保守治療成功，其余7例待包膜形成后采用微創(chuàng)穿刺引流；14例在入院時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為明顯的薄壁均勻環(huán)狀強(qiáng)化，T2低信號(hào)環(huán)不明顯或模糊，提示膿腫壁已形成但壁較薄、軟，此類患者在完善檢查后行穿刺引流(均在CT定位下穿刺引流)，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素的同時(shí)，每日應(yīng)用抗生素鹽水沖洗膿腔2次。13例患者的腦膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚薄不均勻，T2顯示膿腫壁的低信號(hào)環(huán)信號(hào)較低，較厚，采用開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中證實(shí)了膿腫壁較厚且韌，穿刺無(wú)法解決問題。在病原菌檢查未出結(jié)果或檢驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)，予以經(jīng)驗(yàn)性用藥，當(dāng)腦脊液、膿腫穿刺液或血液的病原菌明確后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，所有患者抗生素用藥時(shí)間一般為4～8周。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1開顱組與引流組的比較

兩組患者在年齡、性別、首發(fā)癥狀、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等一般方面無(wú)明顯差別(P>0.05)。

2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈：開顱患者膿腫完整切除，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，或者穿刺患者膿腫明顯縮小，患者癥狀消失，隨訪3個(gè)月無(wú)變化；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，影像學(xué)顯示水腫減輕，病灶縮?。?3)無(wú)效：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)改善。

2.3治療結(jié)果

2例腦膿腫早期患者應(yīng)用抗生素治療痊愈，34例患者一次性手術(shù)治愈，其中采用開顱手術(shù)者13例 ，采用穿刺引流者21例。所有患者術(shù)后至少隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

2.4手術(shù)方式與膿腫部位的關(guān)系

位于功能區(qū)的膿腫(額極后部及頂、枕、島葉及小腦)，癥狀較早出現(xiàn)，多采用鉆孔引流術(shù)，而位于“啞區(qū)”(額極及顳葉)的膿腫多采用開顱手術(shù)，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)方式與膿腫部位的關(guān)系

注：P=0.028,手術(shù)方式與膿腫部位有關(guān)系，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 因抽搐大發(fā)作入院 A：病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，但厚薄不均勻。B：T2顯示低信號(hào)環(huán)較明顯，且信號(hào)較低，提示膿腫壁厚、韌。C：手術(shù)完整切除膿腫，膿腫切開后顯示膿腫壁厚、韌，證實(shí)影像學(xué)診斷。D：膿腫病理結(jié)果顯示腦組織局部壞死，伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3 討 論

在MRI應(yīng)用之前，依靠CT及增強(qiáng)檢查，腦膿腫的患者可能存在較多的診斷，如高級(jí)別膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤等[5]。MRI尤其高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的應(yīng)用，診斷腦膿腫較為容易，表現(xiàn)為彌散受限的表現(xiàn)：DWI高信號(hào)，ADC為低信號(hào)[6]。DWI 成像對(duì)于鑒別腦膿腫和原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的靈敏性和特異性均很高(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 98%, 陰性預(yù)測(cè)值 92%)。核磁共振波譜成像也可用于鑒別診斷，但其與DWI結(jié)合聯(lián)合使用的特異性和靈敏性與DWI單獨(dú)成像相比，只有輕微增加[4]，即使在腦膿腫尚未形成，磁共振就有此種臨床表現(xiàn)，對(duì)早期腦膿腫診斷更加有意義[7]。MRI環(huán)狀強(qiáng)化是由于各種原因使血腦屏障破壞、增強(qiáng)劑進(jìn)入的表現(xiàn)，腦膿腫在包膜形成前不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，只有在包膜形成后才表現(xiàn)為明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，包膜期腦膿腫的強(qiáng)化部分主要是膠原包膜帶外的新生血管和成纖維細(xì)胞炎性增生帶，總體上腦膿腫的強(qiáng)化環(huán)厚薄均勻且內(nèi)外壁光整，但形態(tài)與膿腫壁形成的時(shí)間有關(guān)[8]，隨著病情的進(jìn)展，時(shí)間的延長(zhǎng)，膿腫壁可能由于局部炎癥、周圍組織的增生而導(dǎo)致壁的厚度不同程度的增生，而導(dǎo)致環(huán)狀強(qiáng)化的不均勻，據(jù)此與轉(zhuǎn)移瘤或膠質(zhì)瘤鑒別的意義不大，強(qiáng)化只是提醒臨床醫(yī)生包膜的形成而已。在治療上[9]，尚未形成包膜的腦膿腫不建議早期行手術(shù)治療，因?yàn)樵谠缙冢装Y尚未局限，行手術(shù)治療有使炎癥擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)期的治療除了應(yīng)用廣譜抗生素治療外，給予脫水等降顱壓對(duì)癥治療。對(duì)形成包膜的腦膿腫，以往的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)根據(jù)膿腫所在的部位選擇開顱手術(shù)或是穿刺引流，根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)T2低信號(hào)環(huán)的信號(hào)高低來(lái)指導(dǎo)穿刺或開顱手術(shù)似乎更加有依據(jù)。腦膿腫往往伴有明顯的周圍腦組織的水腫，在T2像上表現(xiàn)為高信號(hào)，膿腫也表現(xiàn)為高信號(hào)，在膿腫與水腫之間的低信號(hào)環(huán)代表了膿腫壁的情況。T2信號(hào)環(huán)信號(hào)低，代表含水量少，膿腫壁形成的時(shí)間較長(zhǎng)，纖維化程度高，韌度越大，越不容易穿刺引流，而手術(shù)可安全的完整切除，我們開顱手術(shù)的13例患者均證實(shí)了這一點(diǎn)。

大多數(shù)研究均提示，位于功能區(qū)的腦膿腫多采用穿刺引流，而沒有提出其他的適合穿刺引流的原因。本研究中發(fā)現(xiàn)，在采取開顱手術(shù)的患者中，位于額極及顳葉的腦膿腫以開顱為多見，術(shù)中見膿腫壁厚，韌，而位于頂葉、枕葉及島葉及小腦的患者中以穿刺手術(shù)為多見，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表，P=0.028<0.05)。這與臨床表現(xiàn)有一定的關(guān)系，在額極及顳葉中(即所謂的啞區(qū))，患者出現(xiàn)癥狀較晚，病程較長(zhǎng)，膿腫壁形成的時(shí)間較長(zhǎng)，膿腫較適合開顱手術(shù)治療，而頂葉、枕葉、島葉及小腦等位置較深的重要核團(tuán)區(qū)或功能區(qū)，在患者發(fā)病早期即有明顯癥狀，病程相對(duì)較短，膿腫壁尚未形成或薄且軟，適合于穿刺引流，與我們用T2低信號(hào)環(huán)判斷膿腫壁的質(zhì)地相吻合。細(xì)菌性腦膿腫有一定的復(fù)發(fā)率及穿刺不成功病例[10]，復(fù)發(fā)的原因主要是引流不徹底，對(duì)壁厚的腦膿腫采用單純引流的話，復(fù)發(fā)機(jī)率非常高，與膿腫腔不能完全閉合，壁厚抗生素不能有效透過(guò)有關(guān)，而穿刺不成功的主要原因也在于膿腫壁厚韌有關(guān)，所以正確判斷膿腫壁的厚薄及采用相應(yīng)的手術(shù)方式有很大的關(guān)系。本研究中，36例患者無(wú)一例復(fù)發(fā)，與我們術(shù)前對(duì)膿腫壁的厚薄及韌度的正確判斷有關(guān)。腦膿腫的CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度病灶，周圍大片的低密度水腫，占位效應(yīng)明顯，其檢查并不具有特異性，但可以排除一些疾病，對(duì)腦膿腫診斷有一定的意義。

總之，腦膿腫的早期診斷及早期干預(yù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)極其重要，對(duì)懷疑腦膿腫的患者應(yīng)盡早行CT、MRI檢查，以明確診斷及選擇治療方案，本研究病例數(shù)較少，無(wú)多發(fā)膿腫的病例，有些指標(biāo)缺乏定量數(shù)據(jù)(如T2低信號(hào)環(huán)具體數(shù)值)，這是本研究的一個(gè)缺陷，值得進(jìn)一步研究。