馮靜娟，向鋒，程健，茍曄荔

（四川省人民醫(yī)院 肛腸科，四川 成都 610072）

肛瘺是肛腸科較為常見而處理又比較棘手的外科疾病，特別是高位復雜性肛瘺被認為是肛腸外科領(lǐng)域難治性疾病之一[1]。目前治療肛瘺的主要手段仍然是手術(shù)，其手術(shù)方式可以分為傳統(tǒng)的切斷括約肌術(shù)式和現(xiàn)代的保留括約肌術(shù)式兩大類，前者如瘺管切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、部分切開掛線術(shù)等，其共同缺點在于創(chuàng)面損傷大、愈合時間長、甚至部分患者可出現(xiàn)肛門功能受損而導致大便失禁[2]。從肛瘺治療的發(fā)展來看，肛門功能的保護放在了首位，手術(shù)需權(quán)衡切斷括約肌的范圍、肛門功能受損與治愈率之間的利弊[3]。在歐美國家的肛瘺外科臨床指南和實踐中，肛瘺保留括約肌術(shù)為治療復雜性肛瘺的首選方法。因此，近年來括約肌保留術(shù)式不斷應(yīng)用于臨床，如經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphicteric fistula tract,LIFT）、直腸黏膜瓣內(nèi)口修補術(shù)、填充物封堵肛瘺等，在治療肛瘺的同時很好地保護了肛門功能。2007年ROJANASAKUL[4]首先報道LIFT術(shù)式治療肛瘺，治愈率達到94.4%，具有不損傷肛門括約肌、創(chuàng)傷小、痛苦少和恢復時間短等優(yōu)勢，雖然近年來有報道認為此術(shù)式復發(fā)率較高[5]，但隨后的改良術(shù)式明顯提高了治愈率[6-7]。本研究通過隨機對照研究探討LIFT術(shù)式結(jié)合瘺管脫細胞異體真皮基質(zhì)（acellular extracellular matrix, AEM）填塞治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2016年10月四川省人民醫(yī)院經(jīng)括約肌肛瘺患者66例。隨機分為治療組和對照組，每組各33例，其中治療組2例、對照組3例因資料不全剔除，最后納入統(tǒng)計為治療組31例，對照組30例。對兩組患者性別、年齡、病程等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及剔除或脫落標準

納入標準：①年齡18～70歲，性別不限；②符合Park's肛瘺分類標準中所述的經(jīng)括約肌肛瘺者；③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①Park's肛瘺分類標準中其他類型肛瘺者；②合并嚴重心、肝、腎功能障礙、精神疾病或糖尿病患者；③妊娠期、哺乳期患者；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N成分過敏者。⑤合并腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、腸道感染性疾病者。剔除或脫落標準：①研究過程中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者；②依從性差，影響有效性和安全性評價者；③發(fā)生嚴重不良事件，不宜繼續(xù)接受研究者；④觀察期間發(fā)生其他醫(yī)療行為者。

1.3 手術(shù)方法

治療組麻醉顯效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用探針、亞甲藍染色等方式探明瘺道走行，確定內(nèi)外口位置，在瘺管與內(nèi)外括約肌間溝的交叉處作長約3 cm弧形切口，切開皮膚和皮下組織，進入內(nèi)外括約肌間溝，分離出經(jīng)過括約肌間的瘺管，止血鉗挑起并鉗夾括約肌間瘺管，2-0可吸收線縫扎肛門內(nèi)括約肌側(cè)瘺管，切斷瘺管。環(huán)形切除外口及其纖維化、炎癥組織，采用刮匙搔刮肛緣外側(cè)瘺管，徹底清除瘺管內(nèi)壞死組織并用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，將在生理鹽水中充分浸泡后的AEM材料填塞入外側(cè)瘺管，并用3-0可吸收縫線將AEM材料縫合固定在括約肌間溝外括約肌上，沖洗括約肌間隙，間斷縫合括約肌間弧形切口，將外口處材料縫合固定在外口皮膚處，修剪外口處多余材料，敞開引流，無菌紗布包扎固定。

對照組采用傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)，參照文獻[8]實施。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素5 d，便后常規(guī)換藥處理。

1.4 主要觀察指標

①創(chuàng)面愈合時間：手術(shù)當天至創(chuàng)面完全愈合時間；②肛門功能：觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、6個月及隨訪終點（術(shù)后12個月）肛門功能情況，肛門功能評價參照Wexner肛門失禁評分系統(tǒng)[9]。③臨床療效：治愈，創(chuàng)面愈合，肛瘺瘺口閉合，無復發(fā)；顯效，括約肌間切口裂開或感染，但與肛管內(nèi)不相通；未愈，外口持續(xù)存在，并有分泌物溢出，或瘺管復發(fā)導致外口重新出現(xiàn)氣體或分泌物溢出。臨床療效判定時間：隨訪終點。總有效率=治愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本間比較采用t檢驗，多時間點的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時間比較

治療組創(chuàng)面愈合時間為（23.89±3.90）d，對照組創(chuàng)面愈合時間為（33.38±7.01）d，兩組愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-32.831，P=0.000），治療組少于對照組。

2.2 兩組肛門功能情況比較

治療組與對照組術(shù)前肛門失禁（Wexner）評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組在術(shù)后1、3、6及12個月的Wexner評分比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的Wexner評分有差異（F=3.538，P=0.012）；②兩組的Wexner評分有差異（F=5.722，P=0.020），治療組與對照組相比Wexner評分比較低，相對保護肛門功能效果較好；③兩組的Wexner評分變化趨勢無差異（F=2.194，P=0.070）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為90.32%，對照組總有效率為93.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.745，P=0.456）。見表 3。

表2 兩組Wexner肛門失禁評分比較（分，±s）

表2 兩組Wexner肛門失禁評分比較（分，±s）

注：?與治療組比較，P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月治療組（n =31） 1.07±0.96 1.26±0.99 1.32±0.94 1.26±0.93 1.19±0.95對照組（n =30） 1.03±0.99 1.90±1.16? 1.87±1.01? 1.87±1.04? 1.73±0.98?

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

LIFT術(shù)式自報道以來，因其可以完整保留肛門括約肌，確保肛門功能不受影響等特點，很快在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。SHANWANI[10]等報道采用LIFT術(shù)式治療復雜性肛瘺45例，治愈率達82.2%，ABOULIAN[11]等報道LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺25例，治愈率達68%，均未發(fā)現(xiàn)肛門失禁病例，不同的研究報道其治愈和復發(fā)存在一定的差異，HONG[5]等檢索了Pubmed、Web of Science、Cochrane數(shù)據(jù)庫自2007年1月-2013年3月關(guān)于LIFT治療肛瘺的相關(guān)文獻，結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)肛門失禁病例，平均治愈率達76.4%。TAN等[12]認為LIFT手術(shù)失敗可能與括約肌間切口滲液、感染、殘留線結(jié)等異物反應(yīng)以及瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等因素有關(guān)系。由于初期LIFT術(shù)式對殘余瘺管僅僅用刮匙搔刮作引流處理，愈合時間較長，甚至部分經(jīng)久不愈，因此，對殘余瘺道的處理明顯影響LIFT術(shù)式的治愈率和愈合時間。TSUNODA等[13]應(yīng)用LIFT聯(lián)合引流掛線術(shù)治療復雜性肛瘺，治愈率達95%。鄭毅等[14]報道采用LIFT改良術(shù)式（LIFT-plug）治療肛瘺，術(shù)后6個月治愈率高達96.5%。林家威等[15]、胡云龍等[16]報道采用AEM填塞瘺管可以縮短創(chuàng)面愈合時間。

本研究采用LIFT結(jié)合AEM方法治療經(jīng)括約肌肛瘺，通過LIFT對內(nèi)口處理的方式達到治療肛瘺的同時不損傷肛門括約肌功能，采用AEM填塞遠側(cè)瘺管，加速組織修復而縮短愈合時間。AEM材料經(jīng)過脫細胞處理后保留原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，填塞入瘺管后可以作為細胞支架來誘導新生血管及成纖維細胞長入，達到補充和修復組織的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組愈合時間短于對照組，與文獻報道類似[14]，同時也明顯短于文獻報道的單純LIFT愈合時間[18]。

本研究分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月對兩組進行Wexner肛門失禁評分，結(jié)果顯示術(shù)后各時間段治療組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。表明LIFT能更好地保護肛門功能，而肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)需要切斷或掛斷部分肛門括約肌，修復后的括約肌斷端纖維瘢痕化，破壞肛管的完整性，括約肌功能降低，導致肛門控便能力下降。因此，LIFT利用括約肌間溝入路，避免損傷肛門括約肌，并且保證了肛管的完整性，從而很好地保護了肛門功能，沒有肛門失禁的風險[11-12]。本研究中，治療組和對照組患者總治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[19]，雖然兩組治愈率相當，但LIFT提供一種既能很好的保護肛門功能，又能徹底治愈肛瘺的方法。

綜上所述，LIFT結(jié)合AEM填塞治療經(jīng)括約肌肛瘺可以縮短創(chuàng)面愈合時間，無肛門失禁的發(fā)生，較好地保護了肛門功能，安全性高，手術(shù)治愈率高、創(chuàng)傷較小，恢復時間短和并發(fā)癥少，是一種較為理想的治療方式，可作為臨床借鑒。尚需要進一步開展多中心隨機對照研究，評價其遠期療效和安全性。