張瑞華，曹亞飛，劉偉東，李 亨，李曉曉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000 ；2.廣東省深圳市中醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518000)

對于常規(guī)保守治療效果不明顯的腰椎間盤突出癥，腰椎神經(jīng)阻滯被證明是一項(xiàng)有效的治療方法。椎間盤突出導(dǎo)致的根性癥狀主要是因?yàn)橥怀龅乃韬私M織壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫，以及髓核物質(zhì)與神經(jīng)根接觸后發(fā)生炎性反應(yīng)。腰椎神經(jīng)阻滯的治療原理是針對后者的，通過局麻藥物中斷了疼痛的傳入，并通過皮質(zhì)類固醇類藥物抑制炎性反應(yīng)。該方法可有效減輕疼痛，降低了一部分患者手術(shù)的必要性，不僅可以減少患者的痛苦，而且節(jié)約了大量的社會醫(yī)療費(fèi)用。腰椎神經(jīng)阻滯可以分為硬膜外阻滯(epidural steroid injections,ESI)和選擇性神經(jīng)根阻滯(selective nerve root block，SNRB)。骶管硬膜外阻滯是硬膜外阻滯的其中一種方法，本文總結(jié)對比2015年10月至2017年3月在我院應(yīng)用C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行骶管硬膜外阻滯和選擇性神經(jīng)根阻滯治療單節(jié)段椎間盤突出癥患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腰痛伴下肢放射性麻痛；②腰椎活動受限，以腰屈曲為主，椎旁肌、棘突等有壓痛伴或不伴下肢放射痛加重；③股神經(jīng)或直腿抬高試驗(yàn)陽性；④體格檢査顯示髕腱或跟腱反射減弱，下肢相應(yīng)皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺遲鈍或過敏，相應(yīng)下肢肌力減弱；⑤MRI提示有椎間盤突出。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎MRI示單節(jié)段腰椎間盤突出，不伴其他明顯退變性改變，如腰椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚等，腰椎DR動力位未見責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)；②有下肢放射性疼痛且符合相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)，伴下腰部疼痛，伴或不伴下肢感覺肌力輕微下降；③經(jīng)至少6周系統(tǒng)保守治療癥狀無明顯改善。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往腰椎手術(shù)史；②風(fēng)濕性腰椎疾病、脊柱結(jié)核或腫瘤；③凝血功能障礙；④局部感染；⑤明顯的腰椎管或側(cè)隱窩狹窄，⑥腰椎不穩(wěn)；⑦懷孕者。

1.2 一般情況 2015年10月至2017年3月在我院診斷為單節(jié)段椎間盤突出的患者80例，隨機(jī)分為骶管硬膜外阻滯組和選擇性神經(jīng)根阻滯組。所有入選患者均未能在至少6周的保守治療中取得明顯癥狀改善。全部病例均由體格檢查、癥狀、病史及腰椎MRI確診。其中骶管硬膜外阻滯組40例，男性17例，女性23例；年齡26～53歲，平均(42.3±6.17)歲；L3/L4椎間盤突出3例，L4/L5椎間盤突出21例；L5/S1椎間盤突出16例；平均病程為7.3±4.2個月。選擇性神經(jīng)根阻滯組40例，男性19例，女性21例；年齡24～53歲，平均39.7±7.40歲；L3/L4椎間盤突出5例，L4/L5椎間盤突出14例；L5/S1椎間盤突出21例；平均病程為6.8±3.7個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

組別VAS評分(分)ODI評分(%)病程(月)年齡(歲)骶管硬膜外阻滯7.50±0.5277.65±3.377.31±4.2142.30±6.17選擇性神經(jīng)根阻滯7.32±0.7178.14±4.846.80±3.7339.72±7.40t1.4370.5360.5731.708P>0.05>0.05>0.05>0.05

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 骶管硬膜外阻滯技術(shù) 骶管硬膜外阻滯的進(jìn)針點(diǎn)為骶骨裂孔。藥物將向頭側(cè)分布至硬膜外空間。病人取俯臥位，一墊枕位于下腹部和髖部。標(biāo)記好進(jìn)針點(diǎn)，并于皮膚表面作標(biāo)記。局部皮膚消毒鋪巾后，進(jìn)針點(diǎn)皮膚局部麻醉。在C臂透視引導(dǎo)下操作。20號腰椎針頭以45°向頭側(cè)方向，自骶骨裂孔處進(jìn)入硬膜外。進(jìn)入骶骨裂孔后，針頭在C臂引導(dǎo)下以水平方向往頭側(cè)繼續(xù)進(jìn)入硬膜外間隙。C臂確認(rèn)針頭最后的位置，去除套管后，回抽以檢查是否抽出腦脊液及血液，無異常后，注入藥物。藥物為2%利多卡因5 mL，醋酸曲安奈德40 mg(醋酸曲安奈德注射液，浙江仙琚制藥，規(guī)格：1 mL:40 mg)，經(jīng)0.9%氯化鈉稀釋至20 mL混懸液[1]。共進(jìn)行兩療程治療，第2次治療與第1次治療間隔15 d。

2.1.2 選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù) 病人取俯臥位。局部皮膚消毒鋪巾后，C臂機(jī)拍攝正位和側(cè)位X光片確定責(zé)任節(jié)段，以責(zé)任節(jié)段旁開6～8cm為進(jìn)針點(diǎn)，注入局麻藥。插入20號穿刺針，直到接觸到腰椎橫突基底部。緩慢進(jìn)針定位到靶點(diǎn)或患者出現(xiàn)感覺異常，我們注射入1 mL的造影劑，使用C臂機(jī)在正位和側(cè)位觀察造影劑在責(zé)任神經(jīng)根周圍的擴(kuò)散。針頭的位置使用斜位片確認(rèn)，應(yīng)該在蘇格蘭犬征的“眼睛”下方，根據(jù)不同責(zé)任神經(jīng)根，位置略有不同[1]。確認(rèn)后，藥物緩慢注入，藥物為2%利多卡因2 mL，0.9%氯化鈉3 mL，混合醋酸曲安奈德40 mg(醋酸曲安奈德注射液，浙江仙琚制藥，規(guī)格：1 mL:40 mg)。共進(jìn)行兩療程治療，第2次治療與第1次治療間隔15 d。

2.2 療效評價 所有患者均采用疼痛和神經(jīng)學(xué)上的評估。采用數(shù)字疼痛評分量表(visual analog scale，VAS)評價疼痛情況，采用Oswestry 殘障指數(shù)(Oswestry disability scale，ODI)評價腰椎神經(jīng)功能情況，臨床上認(rèn)為ODI指數(shù)降低40%為有臨床意義。VAS評分及ODI評分均在治療前及治療后1、3、6個月及1年進(jìn)行隨訪記錄。記錄兩組患者的一次性穿刺成功率，并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)情況 所有病例術(shù)中術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，無大出血、感染、藥物過敏、硬膜滲漏及注射后疼痛加重等并發(fā)癥，所有患者均順利完成治療及隨訪。1例骶管硬膜外阻滯患者，ODI評分僅改善20%，該患者責(zé)任節(jié)段為L3/4；3例腰椎選擇性神經(jīng)根阻滯患者被認(rèn)為ODI指數(shù)未有明顯改善(降低均低于40%)，責(zé)任節(jié)段均為L5/S1。骶管硬膜外阻滯組的一次性穿刺成功率為95%(38/40),選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)一次性穿刺成功率為80%(32/40)，兩者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后疼痛評分比較 兩組患者治療后各隨訪時間VAS評分與自身治療前相比，均明顯下降，前后對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療1、3、6、12個月后，VAS評分組間比較均無明顯差異(P>0.05，見表2)。

組別治療前 治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月骶管硬膜外阻滯7.50±0.522.86±0.77a3.02±0.62a2.94±1.05a3.07±1.02a選擇性神經(jīng)根阻滯7.32±0.713.14±0.60b3.27±0.71b3.13±0.94b3.23±0.93bt1.4371.8141.6770.8350.733P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

a:與骶管硬膜外阻滯組治療前比較，P<0.05； b：與選擇性神經(jīng)根阻滯組治療前比較，P<0.05。

3.3 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較 兩組患者治療后各次隨訪ODI指數(shù)與治療前對比，均明顯改善，對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后1個月及3個月ODI指數(shù)，選擇性神經(jīng)根阻滯組稍高于骶管硬膜外阻滯組，但兩者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后6個月及12個月，骶管硬膜外注射組ODI指數(shù)均明顯低于選擇性神經(jīng)根阻滯組(P<0.05，見表3)。

表3兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較(%)

組別治療前 治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月骶管硬膜外阻滯 77.65±3.3734.57±6.41a32.84±7.90a32.23±9.36a28.17±10.62a選擇性神經(jīng)根阻滯 78.14±4.8435.86±7.22b35.27±4.71b34.43±4.94b35.72±4.83bt 1.4370.8451.7852.509 6.646P >0.05>0.05>0.05<0.05 <0.05

a:與骶管硬膜外阻滯組治療前比較，P<0.05； b：與選擇性神經(jīng)根阻滯組治療前比較，P<0.05。

4 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的腰椎退行性疾病，癥狀主要以根性腿痛，伴或不伴受累神經(jīng)根感覺運(yùn)動障礙為主。腰椎間盤突出癥的病理機(jī)制為腰椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核突出，從而產(chǎn)生腰椎神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和髓核成分對神經(jīng)纖維的化學(xué)刺激[2]。大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療，癥狀可逐漸緩解[3]。然而經(jīng)充分保守治療無效的患者，則需要采取進(jìn)一步的治療[4]。在手術(shù)治療之前，腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)是一項(xiàng)較好的選擇。腰椎神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)經(jīng)皮的微創(chuàng)技術(shù)，將局麻藥和皮質(zhì)類固醇類藥物注射到受累的神經(jīng)根周圍或硬膜外[5]。該技術(shù)已被證明是治療腰椎間盤突出癥安全有效的方法[6-7]，其主要作用機(jī)理是通過局麻藥物中斷了疼痛的傳入和傳入支的反射機(jī)制，并通過皮質(zhì)類固醇類藥物抑制多種促炎物質(zhì)的合成和釋放[8]。

腰椎神經(jīng)阻滯分為腰椎選擇性神經(jīng)根阻滯和腰椎硬膜外阻滯。腰椎選擇性神經(jīng)根阻滯一般在增強(qiáng)影像的控制下將藥物注射到受累神經(jīng)根的周圍，使藥物直接作用于神經(jīng)根處的炎癥因子。而硬膜外注射則是將藥物注射到腰椎硬膜外，骶管硬膜外阻滯利用大劑量的藥物注射進(jìn)骶管硬膜外腔，利用藥物擴(kuò)散至炎癥部位[9]。

本文分別采用骶管硬膜外阻滯和選擇性神經(jīng)根阻滯治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，對比兩種給藥方式的臨床療效。在減輕疼痛及改善腰椎神經(jīng)功能障礙方面，兩組患者治療后VAS評分及ODI指數(shù)均較治療前明顯改善，取得顯著的臨床療效。骶管硬膜外阻滯組治療后各次隨訪VAS評分略低于選擇性神經(jīng)根阻滯組，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種給藥方法在緩解疼痛方面療效相當(dāng)。治療后1個月及3個月，兩組患者的ODI指數(shù)對比無明顯差異。然而，在治療6個月及12個月時，骶管硬膜外阻滯組ODI指數(shù)顯著低于同時段的神經(jīng)根阻滯組，表明在改善腰椎神經(jīng)功能方面，兩者的短期療效相當(dāng)，而前者的中期療效優(yōu)于后者，其原因未明，我們考慮可能是骶管硬膜外阻滯使藥物更有效分布至炎癥受累的硬膜外和神經(jīng)根。骶管硬膜外阻滯組有1例患者未取得明顯的療效，該患者責(zé)任椎為L3/4，考慮主要原因是該位置相對遠(yuǎn)離骶尾部，藥物未能有效擴(kuò)散。選擇性神經(jīng)根阻滯組有3例患者未取得滿意的療效，而這3個病例的責(zé)任椎均為L5/S1，考慮該位置進(jìn)行神經(jīng)根阻滯較為困難，藥物未準(zhǔn)確注射到責(zé)任神經(jīng)根周圍。在一次性成功穿刺率方面，骶管硬膜外阻滯組明顯高于選擇性神經(jīng)根阻滯組，因?yàn)榍罢卟僮鞲鼮楹啽悖豁殞⑺幬锍溆谟材ね馇?，而后者要求更高的技術(shù)和充分的神經(jīng)顯影，在處理L5/S1節(jié)段時也有一定的困難。

魏武康等[10]的研究表明骶管硬膜外注射治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥與椎板間硬膜外注射對比，療效相當(dāng)而并發(fā)癥顯著更低。選擇性神經(jīng)根阻滯可增加腰椎間盤突出癥患者保守治療的比例，因其可立即緩解患者的疼痛。目前較少文獻(xiàn)對比骶管硬膜外阻滯與選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效[11-12]。本文通過這兩種腰椎神經(jīng)阻滯方法的分析比較，兩種治療方法均可有效緩解腰椎間盤突出癥患者短期和中期的疼痛和改善腰椎神經(jīng)功能，療效相當(dāng)。但骶管硬膜外阻滯操作更為簡便，一次性穿刺成功率較高。本研究中無L3/4以上椎間盤病變的病例，對于上腰椎神經(jīng)根病變我們?nèi)匀煌扑]選擇性神經(jīng)根阻滯，因?yàn)轺竟苡材ね庾铚幬锟赡茈y以擴(kuò)散至上腰椎病變部位[13]。本研究的結(jié)果可對單節(jié)段腰椎間盤突出癥的腰椎神經(jīng)阻滯治療提供一定指導(dǎo)，但仍需大樣本多中心的病例研究加以證實(shí)。