辜 浩，沈 雷，羅逸航，李 旭，趙澤駒

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院 外科實驗室，貴州 遵義 563099)

臨床上較為常見的輸尿管挫傷、裂傷、穿孔、切割和結扎等，經內置輸尿管支架管或局部切除吻合多可以有效修復[1]。較嚴重的輸尿管損傷，輸尿管缺損一般超過15 cm，依賴輸尿管松弛、腎臟移位、膀胱牽拉或輸尿管再植較為困難，常需替代治療，臨床中以回腸替代輸尿管為主。現有手術方式在適應癥、技術要求、術后療效等方面存在較多不確定性；本研究嘗試裁剪去粘膜回腸重建輸尿管，效果較為滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與設備材料 選擇1～2歲健康成年雜種犬5條(遵義醫(yī)學院動物實驗中心提供，微生物控制等級為普通級)，體質量15～20 kg，雌性1條，雄性4條。設備材料：手術床，無影燈，腸切除吻合包(遵義醫(yī)學院外科手術學實驗室提供)，3/0可吸收線(華佗牌 HY3901 20PCS)，一次性注射器(20 mL)，一次性留置針(康德萊0.9 mm×25 mm，22G)，F5號雙“J”管(華美醫(yī)療器械公司)，碘海醇注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司 15 g：50 mL)，甲硝唑100 mL(0.5%)，氨芐青霉素，標本管及10%甲醛固定液，醫(yī)用數字化直接成像系統(tǒng)(DR)機(島津SHIMADZU SONIALVSION-G4)和生化檢驗設備(BACKMAN全自動生物分析儀AU5821)。

1.2 實驗方法

1.2.1 術前準備 實驗犬術前禁食12 h，3%戊巴比妥鈉 (30 mg/kg)腹腔注射麻醉，硫化鈉溶液脫毛，仰臥位固定，采靜脈血10 mL，觀察麻醉深度，使呼吸頻率波動在16～20次/min。

1.2.2 制備輸尿管缺損模型 經腹部正中切口進入腹腔，切口長約15 cm。探查腹腔未見明顯異常，剪開側腹膜，分離一側腎蒂，上止血鉗，切除腎臟。腎蒂近端用4號絲線結扎并縫扎處理；再分離對側輸尿管，全段游離，將輸尿管與腎盂、膀胱連接處分別剪斷，切除輸尿管，膀胱壁段輸尿管結扎，達到輸尿管全段撕脫或缺損。

1.2.3 帶蒂回腸裁剪、去粘膜 距回腸末端約10 cm處切斷回腸，取帶蒂近端回腸段約10～15 cm備用，于帶蒂回腸段前方原回腸斷端用1號絲線端端吻合，恢復其連續(xù)性，關閉系膜裂口；帶蒂回腸段用生理鹽水沖洗致無渣，皮膚鉗夾持對系膜側，縱向裁剪1/2腸壁棄用，剩余腸壁再次清洗。將帶注射器留置針沿腸粘膜與粘膜下層間隙插入，注射生理鹽水，將粘膜與粘膜下層分離，去除粘膜，見光滑致密結締組織層，明顯出血處電凝處理。

1.2.4 輸尿管重建 將F5雙“J”管放置于腸腔面，用3/0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合帶蒂回腸段，形成新輸尿管，其近端與腎盂吻合，遠端與膀胱吻合，雙“J”管上鉤腎盂、下掛膀胱，上端易滑脫者用可吸收線固定于腎盂壁。檢查確認新輸尿管無扭曲、血供異常和尿外滲，腹腔無出血、腸扭轉及異常損傷后，腹腔放甲硝唑注射液50 mL，氨芐青霉素1 g，逐層縫合腹壁切口，繼續(xù)飼養(yǎng)。

1.2.5 術后檢測 術后觀察犬精神狀態(tài)、進食、跳躍活動、排尿排便；術后第4周所有實驗犬麻醉后，下腹部切開約3.0 cm深達膀胱，將膀胱內雙“J”管遠端拉出暫時固定于腹壁，縫合膀胱壁及切口。用DR機行腹部平片(KUB)檢查后拔除雙“J”管。術后第5周所有實驗犬麻醉后采靜脈血10 mL，對比手術前后電解質和腎功能。經舌靜脈注射碘海醇50 mL行IVU，觀察記錄腎臟、輸尿管、膀胱顯影時間。其后每周處死一只實驗犬，解剖觀察腹腔、腎及新輸尿管形態(tài)結構，切除輸尿管標本后經蘇木精-伊紅(HE)染色，并在顯微鏡下觀察腸壁結構變化。

2 結果

2.1 大體觀察 5條雜交犬術后均存活，術后1周精神狀態(tài)恢復正常，跳躍活動增多，進食、排尿無異常，切口無紅腫及滲出。3%戊巴比妥鈉 (30 mg/kg) 腹腔注射麻醉時間充沛，手術順利，術中出血20～80 mL，平均50 mL，手術時間140～180 min，平均160 min；回腸裁剪后剩余部分血供豐富，寬度滿足重建輸尿管，粘膜剝脫后腔面光滑，內置雙 “J”管縫合成管狀形態(tài)規(guī)則，腎盂及膀胱吻合口無畸形(見圖1～2)；術后5～9周處死觀察腹腔無積液與積膿，腎臟體積無明顯增大，腎盂無擴張；新輸尿管表面無粘連，無缺血、壞死灶，無吻合與縫合口瘺，切開輸尿管見可吸收線殘留，腔面光滑，無狹窄與異常增生，未見粘液栓，輸尿管與腎盂、膀胱連接部寬約5 mm，膀胱形態(tài)無異常。

圖1 回腸對系膜側裁剪

圖2 裁剪去粘膜回腸輸尿管成形

2.2 KUB+IVU KUB顯示：雙“J”管一端位于腎盂、另一端位于膀胱，無移位、扭曲和折疊(見圖3)；IVU：靜脈注射造影劑5 min見腎臟顯影，15 min輸尿管、膀胱顯影(見圖4)，說明腎功能較好，輸尿管通暢有蠕動，未見造影劑外溢。

圖3 KUB 示雙“J”管位置

圖4 IVU示輸尿管、腎、膀胱

表1犬手術前后電解質與腎功能變化(n=5)

類別術前術后tPK+4.94±0.115.12±0.162.0730.072Na+138.77±4.33142.34±5.621.1250.293Cl-106.12±3.21110.61±5.311.6180.144Ca+2.31±0.312.13±0.221.0590.321Urea3.75±0.434.11±0.121.8030.109Cr79.34±2.5482.74±3.531.7480.119

統(tǒng)計顯示：實驗犬術前及術后血電解質、腎功能比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 鏡下觀察 正?；啬c壁各層結構完整，新輸尿管壁未見腸粘膜層及尿路上皮層結構，粘膜下層結構及肌層完整，各層間質見少量炎癥細胞(見圖5～6)。

A：回腸粘膜；B：粘膜肌層。圖5 正?；啬c壁結構

C：粘膜下層；D：回腸肌層；HE×100。圖6 去粘膜回腸壁結構

3 討論

輸尿管嚴重損傷后缺損長度通常在5～15 cm之間，替代治療是其主要修復方式[2]。替代物選擇因疾病性質與缺損程度不同而異，常見的有：輸尿管膀胱再植，自體腎臟移植，膀胱肌瓣代輸尿管，輸尿管端側吻合，回腸代輸尿管，大網膜、腹膜、結腸壁折疊代輸尿管等[3-5]。當輸尿管損傷缺損長度超過20 cm，治療即變得異常復雜而困難，其總體發(fā)病率低，成功經驗交流與報道較少，急診救治非常棘手[6]。近10年輸尿管長段或全段缺損的相關報道明顯增多，醫(yī)源性腎切除也時有報道，可能與輸尿管鏡技術廣泛普及有關[7]。超過20 cm的長段或全段輸尿管缺損的治療因具有一定的局限性，現有方法局限于腎造瘺、自體腎移植和輸尿管替代，其中后者應用相對較多，具有代表性的是回腸代輸尿管[6]。回腸代輸尿管自臨床應用以來，幾經改良，已較好解決了各類輸尿管長段或全段缺損的緊急救治和長期尿流改道問題，但術后電解質紊亂、尿瘺、輸尿管梗阻、輸尿管返流、腎盂腎炎、甚至腎萎縮等并發(fā)癥暴露了其不足[8-10]。近年鑒于輸尿管長段及全段缺損替代治療尚未成熟，替代方法及材料選擇方面不斷發(fā)生改進，但仍存在諸多爭議[11]。探索創(chuàng)新或改良現有技術，提高療效是該領域研究發(fā)展的方向。

本研究嘗試用犬模擬輸尿管全段撕脫傷，取裁剪去粘膜回腸重建輸尿管，以期避免回腸代輸尿管所伴發(fā)的管腔過大、環(huán)形階梯樣粘膜阻力、粘液過多導致的尿流瘀滯、感染和返流等缺陷，探討裁剪去粘膜回腸代輸尿管的可行性。實驗采用健康成年雜種犬為研究對象，客服了小動物不利于腹腔臟器顯露和器官重建操作的弊端，3%戊巴比妥鈉30 mg/kg腹腔內注射麻醉滿足了實驗要求，術中肌肉松弛、生命體征穩(wěn)定、術后蘇醒及時。手術平均用時160 min、出血約50 mL。術后實驗犬均存活較好。術中發(fā)現腎臟位置相對較深、較高，切口靠近劍突利于顯露，膀胱及其輸尿管連接部位置表淺，可以通過其尋找輸尿管。剪開側腹膜，分離輸尿管近端可見腎臟，腎周及門脂肪較多，血供豐富，需分束結扎，腎蒂切斷后用4號絲線結扎并縫扎較可靠，否則容易出血。對側輸尿管游離時避免損傷生殖血管，分離近端盡可能充分顯露腎盂和腎唇，為新輸尿管腎盂吻合創(chuàng)造條件。回腸輸尿管重建是研究的核心，切取回腸段時距離回盲部10～15 cm利于斷端吻合，降低粘連梗阻。切取長度以與腎盂、膀胱吻合后無張力為基準，減少切取過多對吸收功能的影響。裁剪回腸不宜超過對系膜側1/2，保持切緣整齊，否則容易導致新輸尿管不規(guī)則狹窄?？p合要求連續(xù)鎖邊、邊距均勻、張力適度，使新輸尿管腔盡可能均勻、避免皺縮。以上過程涉及器官切除、回腸改造與輸尿管重建，對臨床操作技能要求相對較高，但適當訓練后，外科主治醫(yī)師可以勝任。

縱向裁剪在縮小管腔同時切斷了回腸環(huán)肌，可降低術后腎盂高壓，其可行性在回腸袢橫向重新配置成形法中得以體現[12]。但并未解決腸粘膜帶菌、吸收及分泌功能，可導致感染、電解質紊亂及粘液梗阻等風險。本實驗將裁剪后的腸段行粘膜剝脫，術后未見尿流瘀滯，也未發(fā)生粘液梗阻和感染，無1例出現尿瘺，提示去粘膜后的回腸輸尿管較單純裁剪重構更有優(yōu)勢?；啬c粘膜層相對較厚且脆，剝脫需要在粘膜與肌層間隙注水分離，選好間隙、有的可以整塊或大塊撕脫，否則只能分片剝離。粘膜去除后可見光滑的致密結締組織面即腸粘膜下層，其較薄，細胞、血管少，抗原性弱且與平滑肌緊密連接,經生物制備后廣泛應用于組織修復，可作為上皮細胞再生的良好載體[13]。成形后的輸尿管壁變薄，腔面光滑，血供豐富，無粘膜吸收、分泌，收縮蠕動功能尚好，似有“先天儲備”之感。

術后1周犬精神狀態(tài)恢復正常，進食與排便無異常；術后4周行KUB并拔除雙 “J”管，術后5周IVU顯示代輸尿管形態(tài)與排泄功能與原輸尿管類似，泌尿系顯影清晰,手術前后電解質與腎功能比較無顯著性差異。解剖觀察新輸尿管腔完整，壁光滑，無狹窄，吻合口無瘺道。顯微鏡下觀察管壁未見腸粘膜結構，可見完整粘膜下層及肌層，以上結果說明本研究中替代輸尿管血供豐富，壁薄而有力，腔小而不窄，無狹窄、粘連，可維持電解質與腎功能代謝平衡，基本發(fā)揮了原輸尿管功能，裁剪粘膜剝脫回腸重建輸尿管具有可行性。

臨床上嚴重輸尿管損傷所致長段或全段缺損雖然少見，急診處理卻非常困難，現有替代治療方法伴隨的諸多問題持續(xù)困擾臨床，手術醫(yī)生時常面臨艱難選擇。建立動物模型研究并創(chuàng)新其替代方式顯得十分必要，“裁剪去粘膜回腸代輸尿管”方案在犬的實驗中取得初步效果且無同類報道，表明其有可行性和較大潛在研究價值。大樣本、規(guī)范化、系統(tǒng)性研究正在進行中，將進一步驗證其優(yōu)勢和穩(wěn)定性。