鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 皮膚性病科 (河南 鄭州 450052)

王 瑞 王菲菲 楊俊亞 曹鴻瑋 鄭曉紅

白癜風(fēng)是臨床常見且難治的色素脫失性皮膚病，根據(jù)分期選擇治療方法尤為重要。穩(wěn)定期白癜風(fēng)多采取光療及手術(shù)移植治療，進展期則以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑控制病情進展為主[1]。然而，目前臨床尚缺乏評估白癜風(fēng)分期的有效指標(biāo)，傳統(tǒng)上常采用白癜風(fēng)疾病活動度評分(The degree of activity of vitiligo, VIDA)評估白癜風(fēng)分期，但眾多學(xué)者認(rèn)為該方法可能會受客觀因素影響[2]。激光共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)是一種以光學(xué)共聚焦原理為基礎(chǔ)對皮膚病變進行掃描新型計算機斷層成像技術(shù)，即皮膚CT。皮膚CT能夠?qū)崟r觀察皮膚組織結(jié)構(gòu)，從而可對皮膚病灶能力進行評估，且具有無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點[3-4]。本研究旨在采用皮膚CT來判斷白癜風(fēng)分期，以期為臨床治療方案選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年4月～2018年4月我院皮膚科收治的白癜風(fēng)患者30例，其中男18例，女12例；年齡18～76歲，平均(47.25±14.34)歲；病程3～124個月，平均(74.46±22.37)個月；白斑部位：軀干17例，四肢6例，面頸部7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個月內(nèi)未進行任何治療；(2)無嚴(yán)重心肝腎功能不全；(3)簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法進行RCM檢查者；(2)伴有其他自身免疫疾病者；(3)外傷所致白癜風(fēng)者。

1.2 方法

1.2.1 皮膚CT：采用美國Lucid Inc公司vivascope 1500型RCM成像系統(tǒng)。光源為830nm激光束，最大能量16mW(能量較低，不會對皮膚造成損傷)，橫向分辨率及軸向分辨率分別為2μm、1.6μm，輸出光率為1.0～4.5mJ/cm2，鏡頭為30×水浸物鏡。檢查時，患者取平臥位，選取白斑處，保持皮損面垂直向上，粘合環(huán)、皮膚間選用蒸餾水為介質(zhì)，鏡頭、粘合環(huán)間則選用醫(yī)用超聲耦合劑為介質(zhì)，掃描區(qū)域為500μm×500μm，掃面范圍XY水平方向3mm×3mm，掃描深度為≤300μm的表皮層、真皮淺層組織，行皮膚CT成像。依據(jù)RCM評分判斷白癜風(fēng)進展情況，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)色素缺失情況：a.色素環(huán)部分缺失，即皮膚CT圖像顯示皮損部位表皮與真皮交界處色素環(huán)不完整，計為+1分；b.色素環(huán)完全缺失，即皮膚CT圖像顯示皮損部位表皮與真皮交界處色素環(huán)完全缺失，計為-1分；(2)邊界情況：a.邊界不清，即皮膚CT圖像顯示皮損部位色素環(huán)顯著缺失，與周圍正常皮膚無清晰界限，計+1分；b.邊界清晰，即皮膚CT圖像顯示皮損部位色素環(huán)完全喪失，與周圍正常皮膚界限清晰分明，計-1分；(3)邊緣存在炎性浸潤，即皮膚CT圖像顯示皮損部位表皮與真皮交界邊緣存在高折光性細(xì)胞，計+1分；(4)新生樹突狀黑色素，即皮膚CT圖像顯示皮損部位可見樹突狀高折射光黑色素細(xì)胞，計-1分。皮膚CT評分＜1分判定為穩(wěn)定期，1～2分判定為緩慢進展期，＞2分判定為快速進展期。

1.2.2 VIDA評分：采用問卷調(diào)查方式統(tǒng)計分析VIDA評分，并進行分期，評價標(biāo)準(zhǔn)：近6周內(nèi)有新皮損出現(xiàn)或原皮損出現(xiàn)擴大+4分，判定為快速進展期；近3個月內(nèi)有新皮損出現(xiàn)或原皮損出現(xiàn)擴大+3分，或近6個月內(nèi)有新皮損出現(xiàn)或原皮損出現(xiàn)擴大+2分，或近12個月內(nèi)有新皮損出現(xiàn)或原皮損出現(xiàn)擴大+1分，則判定為緩慢進展期；≥12個月穩(wěn)定0分，或≥12個月穩(wěn)定且存在自發(fā)色素再生-1分，判定為穩(wěn)定期。

1.2.3 組織病理：分別取進展期白癜風(fēng)患者及穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者各5例，于皮膚CT檢測區(qū)域，行病理學(xué)及免疫組化分析，切片著色后依次行CD4、CD8、CD45RA、CD45RO、FoxP3免疫組化檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0軟件進行。計數(shù)資料以例表示，比較行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VIDA評分 本組30例白癜風(fēng)患者，統(tǒng)計顯示，VIDA評分為+4分7例，判定為快速進展期；VIDA評分為+3分、+2分、+1分分別5例、3例、2例，均判定為緩慢進展期(10例)；VIDA評分為0分、-1分分別9例、4例，均判定為穩(wěn)定期(13例)。

2.2 皮膚CT 統(tǒng)計顯示，皮膚CT特征≥2分6例，判定為快速進展期，皮膚CT評分1～2分9例，判定為緩慢進展期；皮膚CT評分＜1分15例，判斷為穩(wěn)定期。進展期白癜風(fēng)(快速進展與緩慢進展)皮膚CT圖像特征為：白斑區(qū)基底層色素環(huán)失去完整性，殘存色素環(huán)色素含量明顯降低，與周圍正常皮膚邊界模糊不清，部分患者真皮淺層可見高折光性細(xì)胞，見圖1。穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮膚CT圖像特征為：基底層色素環(huán)完全缺失，與周圍皮膚有清晰界限，皮損邊緣正常色素環(huán)完整，部分患者皮損區(qū)毛囊周邊有樹突狀黑色素，見圖2。

2.3 統(tǒng)計結(jié)果 在30例白癜風(fēng)分期判斷上，皮膚CT與VIDA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.4 組織病理 隨機選取5例VIDA評分≥1分，皮膚CT評分≥1分的白癜風(fēng)患者(進展期)，于皮膚CT檢測部位，免疫組化染色結(jié)果顯示，CD8(+)，CD(4-)，C D 4 5 R A(-)，C D 4 5 R O(-)，F(xiàn)oxP3(-)。并選取5例VIDA評分＜1分，皮膚CT評分＜1分的白癜風(fēng)患者(穩(wěn)定期)，于皮膚CT檢測部位，免疫組化染色結(jié)果顯示，CD8(-)，CD(4-)，CD45RA(-)，CD45RO(-)，F(xiàn)oxP3(-)。見圖3。

3 討 論

白癜風(fēng)是常見的色素病之一，世界范圍內(nèi)，發(fā)生率可達(dá)1%～2%，以局部或泛發(fā)性白斑為基本臨床表現(xiàn)，以頭皮、面頸部為好發(fā)部位，由于引起毀容性損害，嚴(yán)重影響患者生活、工作[5]。白癜風(fēng)發(fā)病機制至今尚未完全明確，研究認(rèn)為，神經(jīng)、精神、免疫等多種因素所致的細(xì)胞周圍微環(huán)境失衡是其發(fā)病的重要原因[6-7]。該病發(fā)病因素眾多，且不少患者甚至查不出誘因，而國內(nèi)外對此尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，因此其仍屬于頑癥。

白癜風(fēng)主要由皮膚黑色素脫失所致，易于診斷，但治療較為困難，治療方案由對應(yīng)分期決定。目前判斷白癜風(fēng)分期的方法主要有VIDA評分、Wood燈觀察、同形反應(yīng)，但這些方法均存在一定局限性，多依靠主觀判斷，因此尋找判斷白癜風(fēng)分期的客觀、科學(xué)的分期手段有重要意義。皮膚CT是一種無創(chuàng)、重復(fù)性良好的成像工具，能夠提供接近皮膚組織學(xué)特征的影像信息，已在銀屑病、黃褐斑、黑素瘤等皮膚疾病診斷中有著較廣泛應(yīng)用。不少研究亦證實，皮膚CT在判斷白癜風(fēng)分期上有重要作用，故皮膚CT可作為白癜風(fēng)分期的重要方法[8]。本研究應(yīng)用皮膚CT對30例白癜風(fēng)患者進行觀察，結(jié)果顯示，皮膚CT與VIDA評分對白癜風(fēng)分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，進展期白癜風(fēng)CT特征為白斑區(qū)基底層色素環(huán)失去完整性，局部有殘存色素，與周圍正常皮膚邊界模糊不清，部分患者真皮淺層可見高折光性細(xì)胞(炎性細(xì)胞浸潤)；穩(wěn)定期白癜風(fēng)則表現(xiàn)為基底層色素環(huán)完全缺失，與周圍皮膚有清晰界限，皮損邊緣正常色素環(huán)完整，部分患者皮損區(qū)毛囊周邊有樹突狀黑色素；與相關(guān)報道[9-10]基本相符。筆者認(rèn)為，白癜風(fēng)邊緣有無炎性細(xì)胞浸潤是區(qū)分白癜風(fēng)為進展期與穩(wěn)定期的重要依據(jù)。免疫組化染色是多種皮膚病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究分別選取了5例進展期白癜風(fēng)及5例穩(wěn)定期白癜風(fēng)，于皮膚CT部位，進行免疫組化檢查，證實了進展期白癜風(fēng)皮損處有明顯CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤，而穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損處無淋巴細(xì)胞浸潤，與既往報道[11-12]一致。

表1 皮膚CT與VIDA評分對30例白癜風(fēng)患者的分期結(jié)果比較

圖1-3 進展期白癜風(fēng)皮膚CT表現(xiàn)。圖1：白斑區(qū)基底層色素環(huán)明顯缺失，有色素環(huán)殘留；圖2：皮損邊緣部分色素環(huán)缺失，邊界模糊；圖3：皮損邊緣真皮淺層顯示有高折光性細(xì)胞。圖4-6 穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮膚CT表現(xiàn)。圖4：基底層色素環(huán)完全缺失；圖5：皮損邊緣正常色素環(huán)完整；圖6：皮損區(qū)毛囊周邊有較多樹突狀黑色素。圖7-8 進展期白癜風(fēng)皮損組織免疫組化結(jié)果（HE×400）。圖7：進展期白癜風(fēng)皮損處有明顯淋巴細(xì)胞浸潤；圖8：穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損處無淋巴細(xì)胞浸潤。

綜上所述，皮膚CT可用于判斷白癜風(fēng)分期，與組織病理學(xué)結(jié)果一致。白癜風(fēng)皮損處存在淋巴細(xì)胞浸潤可作為進展期白癜風(fēng)的典型特征。