王昌東，楊克風(fēng)，許仁政，符琴

瓊海市中醫(yī)院麻醉科，海南 瓊海5714000

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，原發(fā)癌多發(fā)于30～35歲，浸潤癌多發(fā)于45～55歲，且有逐漸年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療早期宮頸癌的主要方法，但疾病因素、麻醉用藥、手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)造成患者全身應(yīng)激反應(yīng)，加重免疫抑制，增加腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇適宜的麻醉方式尤為重要[2-3]。全身麻醉與硬膜外阻滯是常用的麻醉方法，本研究采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，旨在為臨床選擇適宜的麻醉方式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年2月至2017年2月于瓊海市中醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)的76例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行宮頸癌根治術(shù)，且有明確的手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌及免疫性疾病者；②接受過放化療者；③使用過激素或免疫抑制劑者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組，年齡32～64歲，平均（45.65±5.12）歲 ；體 重 指 數(shù)18～24 kg/m2，平 均（22.36±1.24）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例。對(duì)照組，年齡33～65歲，平均（45.72±5.24）歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均（22.32±1.26）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期13例。兩組患者年齡、體重指數(shù)、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)禁食，入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征。觀察組給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：先行硬膜外阻滯，選擇 L1～2或 L2～3椎間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～4 cm，注入2%利多卡因0.06 g，5 min后測得相應(yīng)平面，給予0.5%羅哌卡因40～60 mg/h泵注。全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，1%丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣；麻醉維持，泵注丙泊酚4～8 mg（/kg·h）、維庫溴銨1μg（/kg·min），吸入1%～2%異氟醚，間斷靜脈注射芬太尼。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次，二氧化碳分壓4.2～5.4 kPa，氧流量1.5 L/min。關(guān)腹時(shí)停吸異氟醚并停止泵注維庫溴銨，術(shù)畢停用丙泊酚。患者意識(shí)恢復(fù)，二氧化碳分壓、潮氣量恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)照組給予全身麻醉，方法同上。

術(shù)后觀察組行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，100 ml 0.2%羅哌卡因+0.4 mg芬太尼，持續(xù)輸注，速度設(shè)置為2 ml/h，鎖定時(shí)間20 min；對(duì)照組行靜脈自控鎮(zhèn)痛，1 mg芬太尼、6 mg布托啡諾用生理鹽水加至100 ml，持續(xù)輸注，速度設(shè)置為2 ml/h，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉相關(guān)指標(biāo)：全身麻醉藥物用量，術(shù)畢拔管時(shí)間，拔管后躁動(dòng)、疼痛發(fā)生情況。應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、術(shù)后10 min，采集患者靜脈血4 ml取血清，采取酶聯(lián)免疫法檢測血糖（glucose，GLU）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。免疫功能：麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后1天、術(shù)后3天，同上方法取血清，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20-.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨藥物用量均明顯少于對(duì)照組，術(shù)畢拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后躁動(dòng)、疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者血清GLU、AngⅡ、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切皮時(shí)、術(shù)后10 min，兩組患者血清GLU、AngⅡ、Cor水平均高于同組麻醉誘導(dǎo)前，且觀察組患者血清GLU、AngⅡ、Cor水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢、術(shù)后1天、術(shù)后3天時(shí)，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均低于同組麻醉誘導(dǎo)前，且觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表1 兩組宮頸癌根治術(shù)患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組宮頸癌根治術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組宮頸癌根治術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（± s）

注：a與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）GLU（mmol/L）麻醉誘導(dǎo)前AngⅡ（ng/L）Cor（ng/L）切皮時(shí)術(shù)后10 min 麻醉誘導(dǎo)前切皮時(shí)術(shù)后10 min 麻醉誘導(dǎo)前切皮時(shí)術(shù)后10 min 4.92±0.55 5.25±0.50a b 302.32±34.56a b 148.21±20.21a b 4.91±0.45 6.71±0.74a 5.48±0.53a b 6.01±0.56a 243.54±30.21 242.56±28.54 354.23±42.15a 546.32±21.24a b 624.35±20.12a 118.25±13.24 119.12±13.15 224.36±23.21a 186.15±15.12a b 216.54±20.36a

表3 兩組宮頸癌根治術(shù)患-者不同時(shí)間點(diǎn) T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（ n=38，± s）

表3 兩組宮頸癌根治術(shù)患-者不同時(shí)間點(diǎn) T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（ n=38，± s）

注：a與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)CD3+（%）觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時(shí)間麻醉誘導(dǎo)前術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)后3天麻醉誘導(dǎo)前術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)后3天麻醉誘導(dǎo)前術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)后3天麻醉誘導(dǎo)前術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)后3天70.12±7.24 63.24±8.32a b 58.65±7.65a b 65.20±7.54a b 38.12±4.25 35.15±3.62a b 24.25±3.32a b 29.45±3.26a b 29.12±4.12 26.52±3.54a 24.23±3.32a 26.70±3.44a 1.31±0.08 1.26±0.07a b 1.01±0.06a b 1.14±0.05a b 70.20±8.12 59.24±6.58a 49.32±6.14a 58.45±6.26a 38.24±4.32 32.45±3.52a 20.35±3.42a 26.54±4.20a 28.98±3.58 26.49±3.26a 23.65±3.24a 26.68±3.50a 1.32±0.07 1.22±0.06a 0.86±0.05a 0.99±0.04a

3 討論

宮頸癌是一種腫瘤源性免疫功能低下腫瘤，手術(shù)切除腫瘤組織、解除機(jī)體免疫功能抑制是目前主要治療方法，但手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重機(jī)體免疫抑制，增加腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。相關(guān)研究表明，合理選擇麻醉方法與麻醉藥物，對(duì)于調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)水平、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境至關(guān)重要[5-6]。

全身麻醉是指經(jīng)呼吸吸入、靜脈或肌內(nèi)注射麻醉藥物，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，達(dá)到松馳骨骼肌、抑制反射、消除痛覺的目的，這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物代謝或排出體外時(shí)，各種功能均會(huì)逐漸恢復(fù)[7-8]。但單純?nèi)砺樽碇荒芤种拼竽X皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)以及下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，并不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，難以消除手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致刺激兒茶酚胺與腎上腺素釋放，表現(xiàn)為丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及藍(lán)核-交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮性增加[9]。

硬膜外麻醉通過將局部麻醉藥物注入硬膜外腔阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)性麻醉被阻滯脊神經(jīng)根所支配區(qū)域[10]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉發(fā)揮了全身麻醉與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，可在阻斷全麻投射反應(yīng)的基礎(chǔ)上，阻斷傷害性刺激與交感神經(jīng)中樞的連接，也就是從神經(jīng)根水平與中樞水平兩個(gè)方面阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制交感神經(jīng)的興奮[11-12]。夏敏和周旺輝[13]研究認(rèn)為，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于降低宮頸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血清一氧化氮（NO）與P物質(zhì)的含量，維持宮頸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相對(duì)穩(wěn)定，緩解應(yīng)激反應(yīng)。GLU、AngⅡ、Cor均是反映應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，本研究中，切皮時(shí)、術(shù)后10 min，觀察組患者血清GLU、AngⅡ、Cor水平均低于對(duì)照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

機(jī)體抗腫瘤免疫過程中，細(xì)胞免疫起著主要作用。T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+表示細(xì)胞總體免疫水平，CD4+輔助并激活其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，CD4+/CD8+則是反映機(jī)體免疫平衡的敏感性指標(biāo)。應(yīng)激反應(yīng)所致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)能夠直接抑制細(xì)胞免疫功能的觀點(diǎn)早已被學(xué)者所共識(shí)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉除了抑制患者應(yīng)激反應(yīng)外，也阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受傷害性刺激通路，阻滯Aδ與C纖維傳導(dǎo)的有害性刺激，緩解術(shù)后疼痛，保護(hù)細(xì)胞免疫功能[14-15]。本研究中，術(shù)畢、術(shù)后1天、術(shù)后3天時(shí)，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，與向梅等[16]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相似。

本研究結(jié)果表明，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉具有全麻用藥量少、鎮(zhèn)痛充分、蘇醒迅速、術(shù)后躁動(dòng)少的優(yōu)點(diǎn)，可能與緩解宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)免疫功能等因素有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能影響可能作用機(jī)制的深入分析，且應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能觀察時(shí)點(diǎn)較少，這均有待于后續(xù)研究去不斷完善。