楊秀瑋，萬迎香，張淑萍

喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院婦科，新疆 喀什8440000

全球引起婦女死亡的惡性腫瘤中，宮頸癌居第2位，是婦科臨床常見的惡性腫瘤。據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，每年因?yàn)閷m頸癌死亡的婦女約為25萬[1-2]。手術(shù)治療是宮頸癌的主要治療方法，尤其是對早期宮頸癌患者的預(yù)后更佳[3]。宮頸癌傳統(tǒng)手術(shù)方式為廣泛子宮切除術(shù)，療效公認(rèn)，但是因其切除范圍較大，可能對盆腔自主神經(jīng)造成一定的損傷，引起直腸功能、膀胱功能及性功能障礙，其中以膀胱功能障礙最為突出[4]。年輕、早期宮頸癌患者的膀胱功能障礙治療需要反復(fù)、多次留置導(dǎo)尿管，不但使泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，還給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量[5]，故保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)逐漸被應(yīng)用并取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式。研究報(bào)道，在宮頸癌患者中存在同型高半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、胰島素樣生長因子Ⅱ（insulin-like growth factorⅡ，ⅠGFⅡ）、雌二醇（estradiol，E2）等水平異常[6]。本研究探討了保留盆腔神經(jīng)對早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)及血清Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平的影響，旨在為早期宮頸癌患者的治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年10月于喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院診治的早期宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查、病理組織學(xué)檢查確診為宮頸癌，且符合2008年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Ⅰnternational Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)ⅠGO）宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)[7]中的Ⅰb1～Ⅱa期標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的腦、心、肝、腎臟器功能不全；②有其他部位的惡性腫瘤；③術(shù)前伴膀胱刺激征等膀胱功能障礙。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例宮頸癌患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（保留盆腔自主神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)）43例和對照組（常規(guī)廣泛子宮切除術(shù)）43例。觀察組43例女性患者，年齡為25～70歲，平均年齡為（45.28±4.46）歲；病理類型：腺癌12例，鱗癌23例，腺鱗癌8例；FⅠGO分期：Ⅰb1期15例，Ⅰb2期16例，Ⅱa期12例。對照組43例女性患者，年齡為24～68歲，平均年齡為（44.78±4.42）歲；病理類型：腺癌13例，鱗癌21例，腺鱗癌9例；FⅠGO分期：Ⅰb1期16例，Ⅰb2期14例，Ⅱa期13例。兩組患者的年齡、病理類型、FⅠGO分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者先進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，后行常規(guī)廣泛子宮切除術(shù)治療。觀察組患者采用保留盆腔自主神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)治療，具體如下：根據(jù)女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)，先進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，后將膀胱側(cè)窩、輸卵管下方腹下神經(jīng)、骶韌帶外側(cè)分離并將骶韌帶切斷，保留腹下神經(jīng)。將主韌帶內(nèi)側(cè)盆腔臟器牽引至盆腔壁，保留主韌帶下方神經(jīng)纖維。明確膀胱支及盆腔靜脈叢，將子宮支切斷，分離神經(jīng)束，切斷宮頸韌帶。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道壁切除長度）、手術(shù)前及手術(shù)后第1天血清指標(biāo)（Hcy、ⅠGFⅡ、E2）水平、膀胱功能恢復(fù)情況[術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后7天膀胱殘余尿量及尿潴留、尿失禁、膀胱功能障礙（如尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征）的發(fā)生率]、住院期間并發(fā)癥（性功能障礙、尿失禁、排便困難、尿路感染、淋巴囊腫）的發(fā)生情況及1年復(fù)發(fā)率、生存率。隨訪1年，包括上門隨訪和電話隨訪等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hcy、IGFⅡ、 E 2水平

術(shù)前，兩組患者的Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平均明顯低于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后，觀察組患者的Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 手術(shù)指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道壁切除長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 膀胱功能恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間為（10.9±2.2）d，明顯短于對照組的（15.1±3.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.238，P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后7天膀胱殘余尿量為（128.4±21.4）ml，明顯少于對照組的（201.3±59.2）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.146，P＜0.01）；觀察組患者的尿潴留、尿失禁、膀胱功能障礙的發(fā)生率分別為 2.33%（1/43）、4.65%（2/43）、18.60%（8/43），均低于對照組的 18.60%（8/43）、23.26%（10/43）、44.19（19/43），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.276、6.198、6.532，P=0.012、0.013、0.011）。

表1 兩組患者手術(shù)前后Hcy、ⅠGFⅡ、 E 2水平比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)前后Hcy、ⅠGFⅡ、 E 2水平比較（± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值17.12±2.31 17.35±2.23 12.31±1.71*8.58±1.65*62.01±14.17 61.45±13.65 47.31±11.35*35.33±9.11*0.470 0.640 10.293 0.000 0.187 0.852 5.398 0.000 73.51±10.02 72.51±9.64 51.33±6.02*42.38±5.03*0.472 0.638 7.481 0.000 Hcy（μmol/ml）術(shù)前術(shù)后ⅠGFⅡ（pg/ml）術(shù)前術(shù)后E2（pg/ml）術(shù)前術(shù)后

表2 兩組患者的手術(shù)情況（± s）

表2 兩組患者的手術(shù)情況（± s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）210.8±30.9 213.2±29.1 463.6±79.6 461.3±78.8 15.0±3.1 14.4±3.0 3.5±0.6 3.5±0.5手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量陰道壁切除長度（cm）

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組患者的性功能障礙、排便困難的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.755、6.541，P=0.002、0.011）；兩組患者的尿失禁、尿路感染、淋巴囊腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

2.5 1年復(fù)發(fā)率與生存率

觀察組患者與對照組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率、生存率分別為 2.3%（1/43）、100%（43/43）和7.0%（3/43）、97.7%（42/43），兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

宮頸癌的發(fā)病率逐年上升，一方面是人們生活習(xí)慣的改變增加了宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是隨著宮頸癌普查意識(shí)的增加、普查技術(shù)的提高，實(shí)現(xiàn)了宮頸癌患者的早發(fā)現(xiàn)及早治療等。但是現(xiàn)代女性性觀念開放是宮頸癌發(fā)病的原因，目前呈年輕化趨勢[8]。廣泛子宮切除術(shù)是早期宮頸癌患者治療的主要手術(shù)方式之一，其相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但是術(shù)中會(huì)損傷或切斷患者的盆腔自主神經(jīng)，常引起盆腔臟器功能障礙[9]，可能與下述原因有關(guān)：①在將子宮主韌帶切斷、分離時(shí)可能損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)[10]；②在將子宮骶韌帶切斷時(shí)可能損傷腹下神經(jīng)；③在將膀胱宮頸韌帶切斷時(shí)可能損傷膀胱支[11-12]。保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)可以彌補(bǔ)廣泛子宮切除術(shù)的不足，降低盆腔臟器功能障礙的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

本研究顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道壁切除長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式的精度相同，均可以準(zhǔn)確、有效地清掃淋巴結(jié)。理論上，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該更長，因其需要避免損傷神經(jīng)，需要更多的時(shí)間[14]。但是本研究顯示，兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與近些年手術(shù)方式的改良及本院應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的時(shí)間較早且手術(shù)醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及成熟的技術(shù)有關(guān)，這一結(jié)果與其他研究相似[15]。術(shù)后殘余尿量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱功能障礙常用于評估宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)情況[16]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間短于對照組，觀察組患者術(shù)后7天膀胱殘余尿量及尿潴留、尿失禁、膀胱功能障礙的發(fā)生率均少于對照組，提示保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)有利于促進(jìn)早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，可以提高患者的生活質(zhì)量。研究報(bào)道，宮頸癌患者的血清Hcy水平異常升高，與患者的病情及預(yù)后顯著相關(guān)[17]。ⅠGFⅡ是一種多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子，ⅠGFⅡ水平升高可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，疾病進(jìn)展[18]。E2是雌激素的一種，其水平失衡可以引起性激素靶器官疾病的發(fā)生，宮頸癌患者的E2水平升高，長期雌激素刺激，可能誘發(fā)癌變[19-20]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平均明顯低于對照組（P＜0.01），說明保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)可以有效地降低早期宮頸癌患者的血清Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平。觀察組患者性功能障礙、排便困難的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步說明保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)可以促進(jìn)患者術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究遠(yuǎn)期治療效果顯示，兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療與傳統(tǒng)廣泛子宮切除術(shù)治療的遠(yuǎn)期治療效果相當(dāng)，均可以有效地提高患者的生存率。

綜上所述，應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌患者，可以有效地促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，降低其血清Hcy、ⅠGFⅡ、E2水平及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。