宋艾紅，李學剛，陳燈杰，陳智杰，呂建發(fā)

漢川市人民醫(yī)院普外三科，湖北 漢川4323000

保乳根治術(shù)（radical mastectomy conserving，RMC）聯(lián)合術(shù)后常規(guī)分割放療為治療早期乳腺癌（breast cancer，BC）的重要方案[1]。由于術(shù)后放療（postoperative radiotherapy，PORT）開始時間較晚，易使殘存病灶于手術(shù)與放療間期增殖，導致腫瘤復發(fā)[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，約有90%的RMC術(shù)后復發(fā)患者病灶位于原病灶附近[3]。術(shù)中放療（intraoperative radiotherapy，ⅠORT）為術(shù)中只照射瘤床及其附近腺體組織，而不行全乳外照射的治療方法[4]。Piotrowski等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中單次放療可替代術(shù)后6～7周的放療。本研究探討了RMC聯(lián)合ⅠORT治療BC的臨床療效，獲得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2011年5月在漢川市人民醫(yī)院接受治療的106例女性BC患者。年齡45～71歲，平均年齡（54.62±5.39）歲；腫瘤位置：外側(cè)69例（65.09%），內(nèi)側(cè)37例（34.91%）；腫瘤分期：Ⅰ期12例（11.32%），Ⅱa期58例（54.72%），Ⅱb期36例（33.96%）；病理類型：浸潤性導管癌83例（78.30%），導管內(nèi)原位癌23例（21.70%）；腫瘤直徑0.84～2.97 cm，平均（1.48±0.29）cm；腫瘤距乳頭距離3.15～5.45 cm，平均（4.69±0.62）cm。納入標準：所有患者均經(jīng)乳腺彩超、X線鉬靶檢查確診為BC，且術(shù)前病理診斷為原發(fā)性BC；無RMC、ⅠORT禁忌證患者。排除標準：多發(fā)病灶患者；腋窩淋巴結(jié)陰性患者；手術(shù)切緣難以達到陰性患者；有胸部放療史患者；RMC禁忌證患者；炎性乳腺癌患者。將患者信息輸入計算機，根據(jù)計算機生成的隨機數(shù)字分為ⅠORT組（n=53）與PORT組（n=53），兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通過漢川市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行硬膜外連續(xù)麻醉或全身麻醉，取平臥位，患側(cè)肢體外展。于腫瘤中心位置表面皮膚切出放射狀或弧狀切口。如果腫瘤靠近皮膚，則切除腫瘤及其所在位置的表面皮膚以及皮下脂肪；如果腫瘤位于胸肌筋膜附近，則將皮膚切開至乳腺表面，并游離至腫瘤外3 cm處，取亞甲藍對腫瘤邊界進行標記，于距離腫瘤邊緣1 cm處將腫瘤環(huán)形切除，切除范圍包括胸大肌及胸大肌筋膜。對腫瘤皮膚切緣及腫瘤邊緣進行標記，行快速冷凍切片病理檢查，若腫瘤切緣為陰性，則以鎖邊縫合或?qū)峡p合方式縫合乳腺殘端，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩常規(guī)放置引流管，負壓引流。

1.2.2 放療方法 ⅠORT組行ⅠORT：術(shù)中腫瘤切除后游離腫瘤至瘤床外5 cm左右處，暴露于放療野，以鉛橡皮保護胸壁。于切口置入限光筒，與靶區(qū)組織直接接觸，限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，依據(jù)靶區(qū)組織厚度設(shè)置照射劑量，電子線選擇9 MeV或12 MeV，單次照射，靶區(qū)照射時間為3～5 min，照射劑量設(shè)計為9 Gy。照射完成后移除限光筒，常規(guī)放置引流管，并關(guān)閉手術(shù)野。術(shù)后應用抗生素預防感染并給予化療。PORT組行PORT：患者行標準兩野切線全乳照射放療，瘤床不清晰時每次劑量2 Gy，總劑量46 Gy/23 f，瘤床不推量；瘤床清晰時瘤床行電子線推量照射，每次2 Gy，總劑量14 Gy/7 f，全乳總劑量46 Gy，瘤床總劑量60 Gy。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負壓引流量、住院時間、切口愈合時間、切口Ⅰ期愈合情況等手術(shù)相關(guān)指標，術(shù)后化療開始時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1年乳房外形評級情況，5年無病生存率及復發(fā)率。術(shù)后隨訪5年，隨訪以電話、微信、QQ隨訪及入院檢查等方式進行。

乳房外形評級標準[6]：優(yōu)，雙側(cè)乳房形狀、大小相似或一致，觸診患側(cè)乳房可感乳腺連續(xù)，可伴瘢痕增生或輕度增厚，但對外觀無影響；良，患側(cè)乳房形狀、大小與對側(cè)乳房輕度不對稱，色素輕度改變，腺體、瘢痕增生可致乳腺輕度外形改變，但對外觀影響小；一般，乳腺形態(tài)不對稱或缺失（≤1/4乳房），色素變化明顯，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形明顯改變；差，乳腺形態(tài)重度不對稱或缺失（＞1/4乳房），色素變化顯著，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形顯著改變。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)-計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后化療開始時間的比較

ⅠORT組患者手術(shù)時間、切口愈合時間均明顯長于PORT組，術(shù)中出血量明顯多于PORT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后負壓引流量、住院時間、術(shù)后化療開始時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及切口Ⅰ期愈合情況的比較

ⅠORT組患者術(shù)后發(fā)生脂肪液化5例（9.43%），水腫4例（7.55%），并發(fā)癥總發(fā)生率為16.98%；PORT組患者術(shù)后發(fā)生水腫3例（5.66%），未發(fā)生脂肪液化，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，兩組脂肪液化、水腫及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ⅠORT組6例患者術(shù)后出現(xiàn)局部感覺缺失，隨著時間的延長，患者局部感覺缺失癥狀均恢復至正常。兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，愈合率均為100%。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后化療開始時間的比較

2.3 術(shù)后 1年乳房外形評級優(yōu)良率的比較

ⅠORT組術(shù)后1年乳房外形評級優(yōu)良率為96.23%（51/53），與PORT組的92.45%（49/53）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后 1年乳房外形評級情況[ n（%）]

2.4 5年無病生存率及復發(fā)率的比較

兩組患者5年同側(cè)復發(fā)率、遠處復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ⅠORT組患者5年無病生存率高于PORT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者 5年無病生存率及復發(fā)率的比較

3 討論

作為標準化治療方式，RMC聯(lián)合PORT治療早期BC已廣泛應用于臨床[7]。但是，由于PORT多行常規(guī)分割，治療周期相對較長，且PORT多于術(shù)后化療后才開始，在手術(shù)與放療的間期，瘤床及其周圍組織內(nèi)殘存的病灶常易出現(xiàn)增殖，甚至導致腫瘤復發(fā)[8]。因為PORT啟動時間較晚，瘤床及其周圍組織的修復常易影響瘤床的定義，對外照射的精度產(chǎn)生影響[9]。此外，由于PORT易對BC周圍的正常組織產(chǎn)生影響，故外照射劑量難以提高，從而影響療效[10]。資料顯示，BC的α/β值相對較低，常規(guī)分割放療難以達到最佳生物效應[11]。與PORT相比較，ⅠORT具有較大的優(yōu)勢。首先，ⅠORT于術(shù)中進行，可有效保護病灶周圍正常的組織，使分割照射易于實現(xiàn)物理劑量分布[12]；其次，ⅠORT可避免手術(shù)與放療間期瘤床及其周圍組織內(nèi)殘存的病灶加速再增殖的發(fā)生[13]。研究證明，單次大劑量ⅠORT能夠有效破壞腫瘤微環(huán)境，提高免疫細胞的免疫能力，避免腫瘤復發(fā)[14]。資料顯示，ⅠORT患者傷口滲出液能夠有效殺滅腫瘤細胞，說明ⅠORT可有效抑制殘存腫瘤加速再增殖[15]。

為避免ⅠORT對腫瘤周圍正常組織的影響，Petit等[16]將限光筒直接罩在腫瘤表面，給予16 Gy劑量的照射，效果良好。在本研究中，將限光筒與靶區(qū)組織直接接觸，使限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，按照腫瘤的組織厚度恰當設(shè)計照射劑量。這樣不僅徹底殺滅了腫瘤，避免了對腫瘤周圍組織的傷害，還減少了術(shù)后并發(fā)癥。由于ⅠORT組患者腫瘤組織厚度相對較大，本研究照射劑量設(shè)計為9 Gy，略高于Petit等[16]的設(shè)計劑量。盡管ⅠORT組照射劑量相對較高，但未見明顯的急性放射性損傷，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部感覺缺失，隨著時間的延長，患者局部感覺缺失癥狀均恢復至正常，提示單次大劑量ⅠORT對患者無較大影響。術(shù)后化療結(jié)束后，兩組患者均于15天內(nèi)行規(guī)范全乳放療，且放療生物等效劑量及總劑量相同，兩組不同的是ⅠORT組術(shù)中給予9 Gy照射劑量的9 MeV或12 MeV電子線放療，術(shù)后瘤床放療則無需加量，而PORT組則于術(shù)后接受46 Gy的標準兩野切線全乳照射及14 Gy劑量的電子線推量照射。正是因為PORT組照射劑量相對較大，該組4例患者出現(xiàn)不同程度的放療側(cè)乳腺萎縮，且存在程度不同的色素沉著及皮膚粗糙。

由于ⅠORT操作較為復雜，故手術(shù)時間長于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組，且ⅠORT還會對瘤床周圍組織造成損傷，故切口愈合時間也相對較長[17]。張鈞[18]研究發(fā)現(xiàn)，ⅠORT組手術(shù)時間長于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組。在本研究中ⅠORT組手術(shù)時間、切口愈合時間均長于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組，與上述研究結(jié)果一致。此外，在本研究中，ⅠORT組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后切口Ⅰ期愈合率、術(shù)后1年乳房外形評級與PORT組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示ⅠORT治療BC在術(shù)后恢復上可以達到與PORT較為一致的效果。

總之，RMC聯(lián)合ⅠORT治療早期BC可使分割照射更易于實現(xiàn)物理劑量分布，避免手術(shù)與放療間期瘤床及其周圍組織內(nèi)殘存的腫瘤加速再增殖，有效破壞腫瘤微環(huán)境，提高術(shù)后無病生存率，且乳房術(shù)后恢復美容效果好，值得應用于臨床。