何景良，劉晶磊，劉建裕

解放軍白求恩國際和平醫(yī)院血管外科，石家莊0500820

高血運性腦惡性腫瘤的特點是接受頸內(nèi)-頸外動脈或者椎動脈-基底動脈的血供，生長緩慢，多具有侵襲性[1-2]。高血運性惡性腫瘤可為原發(fā)性腦部腫瘤，也可為腦部轉(zhuǎn)移瘤，尤其是惡性膠質(zhì)細胞瘤，其周圍正常腦組織多受其侵犯，手術無法完全清除腫瘤組織，并且預后較差[3-4]。放射治療曾是腦組織惡性腫瘤的主要治療方法，但放療范圍大，不良反應發(fā)生率高[5-6]。立體定位放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）是一種定向精準技術，可以對顱內(nèi)腫瘤精準定位，定點靶向照射，可以最大程度消滅腫瘤細胞，保護腫瘤周圍正常腦組織[7-8]。近年來，隨著介入技術的推廣和應用，腦血管介入栓塞術被廣泛應用于高血運性腦惡性腫瘤的治療[9]。但是，患者術后臨床效果不佳。有研究將SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療腦部血管畸形，具有良好的術后效果[10]。本研究選取術后病理診斷為原發(fā)性腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤，且經(jīng)全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）明確病灶為高血運性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對象，探究SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療高血運性腦惡性腫瘤的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2018年6月于解放軍白求恩國際和平醫(yī)院經(jīng)DSA或CTA診斷為高血運性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對象，其中原發(fā)性惡性腫瘤37例，轉(zhuǎn)移性腫瘤63例。納入標準：所有患者均經(jīng)過顱內(nèi)CT、磁共振成像（MRⅠ）明確診斷；患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀；卡氏功能狀態(tài)評分（Karnofsky，KPS）[11]≥60分。排除標準：凝血功能異常患者；合并心、肝、腎功能不全患者。采用隨機數(shù)字表法將100例患者隨機分為兩組：SRT組單純采用SRT治療，聯(lián)合組采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療。SRT組患者50例，男21例，女29例；體重指數(shù)（19.79±8.17）kg/m2；年齡（49.72±21.85）歲；病程（15.49±9.13）年；原發(fā)性腦部腫瘤19例，腦部轉(zhuǎn)移瘤31例（肺癌腦轉(zhuǎn)移7例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移8例，胃癌腦轉(zhuǎn)移9例，食管癌腦轉(zhuǎn)移7例）；腫瘤部位：基底核區(qū)11例，額葉14例，頂葉16例，顳枕部9例；腫瘤直徑（2.97±5.47）cm。聯(lián)合組患者50例，男23例，女27例；體重指數(shù)（20.11±7.46）kg/m2；年齡（50.35±19.87）歲；病程（14.33±8.99）年；原發(fā)性腦部腫瘤18例，腦部轉(zhuǎn)移瘤32例（肺癌腦轉(zhuǎn)移9例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移6例，胃癌腦轉(zhuǎn)移11例，食管癌腦轉(zhuǎn)移6例）；腫瘤部位：基底核區(qū)14例，額葉13例，頂葉12例，顳枕部11例）；腫瘤直徑（3.01±4.99）cm。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者及其直系親屬均知情同意并簽署知情同意書，研究方案通過解放軍白求恩國際和平醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 SRT 采用X光刀，顱內(nèi)增強CT掃描定位，設計顱內(nèi)腫瘤靶點，總放射劑量50～60 Gy，腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周圍組織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個月。放療期間給予地塞米松、甘露醇脫水治療，降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 腦血管介入栓塞術 患者全麻后，用預先置入5 F導引管的動脈導管行右側(cè)股動脈穿刺，通過血管造影技術，確定腫瘤的供血血管，栓塞整條動脈。具體操作為加入肝素0.75 mg/kg，微導管導入二甲基亞砜0.3 ml，使用無水乙醇栓塞供血動脈血管。

1.3 評價標準

療效評價：本研究采用RTOG 9508療效評價標準[12]評價兩組患者的術后1個月治療效果。完全緩解（CR）：影像學指標提示病灶完全消失；部分緩解（PR）：影像學指標提示病灶消失≥35%；疾病穩(wěn)定（SD）：影像學指標提示病灶縮小不明顯，神經(jīng)癥狀存在；疾病進展（PD）：影像學指標提示病灶無縮小或病灶增大，神經(jīng)癥狀加重?？陀^緩解率（ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

神經(jīng)功能損傷評價：本研究采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalⅠnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）[13]評價患者神經(jīng)功能，該量表包括意識狀態(tài)、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視等內(nèi)容，總分100分，評分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴重。

不良反應評價：本研究采用美國國立癌癥研究所制定的通用不良反應術語標準3.0版[14]評定兩組患者的治療不良反應，包括胃腸道反應、黏膜反應、血液系統(tǒng)反應及肝腎功能異常。1級不良反應是指較輕微的不良反應，通常無癥狀，且不需要對機體進行干預治療，也不需要進行介入或藥物治療；2級不良反應是指中等程度的不良反應，通常有臨床癥狀，且需要進行藥物或其他方面的干預治療，這類反應可能影響機體的功能，但是不損害日常生活與活動；3級不良反應是指較為嚴重的不良反應，可能造成不良后果，通常癥狀復雜，需要進行?？浦委?。

術后生活質(zhì)量評價：本研究采用KPS評分標準評價患者術后生活質(zhì)量。KPS評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)-據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后療效的比較

聯(lián)合組患者術后ORR為74%（37/50），高于SRT組的 52%（26/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.191，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術后治療效果[ n（%）]

2.2 手術前后NIHSS評分的比較

手術前，兩組患者NⅠHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 手術前后兩組患者ⅠNHSS評分的比較（± s）

表2 手術前后兩組患者ⅠNHSS評分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術前手術后80.41±21.45 79.42±19.17 52.47±19.23 35.37±17.47 0.243 0.808 4.654 0.000

2.3 術后不良反應發(fā)生情況的比較

兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況的比較

2.4 手術前后KPS評分的比較

手術前，兩組患者KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，聯(lián)合組患者KPS評分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者KPS評分的比較（± s）

表4 手術前后兩組患者KPS評分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術前手術后19.43±5.42 20.12±3.29 0.770 23.56±9.18 29.29±6.37 3.626 0.4430.000

3 討論

腦部惡性腫瘤包括原發(fā)性腦部腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中膠質(zhì)細胞瘤具有高侵襲性的特點，血供豐富，也是腦部高血運性腦部腫瘤的特點[15-16]。既往治療方法是外科治療和放射治療。手術治療創(chuàng)傷大、效果差；全腦放療也會過度破壞腫瘤周圍正常組織，所以預后較差。SRT的優(yōu)勢在于可以對顱內(nèi)腫瘤進行精準定位，針對顱內(nèi)腫瘤和腫瘤周圍組織采用不同的放射劑量。本研究采用的方案是腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周圍組織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個月。研究表明，SRT可以改善預后效果，提高患者術后KPS評分。但是仍可以更進一步完善手術方案[17]。本研究采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療腦部高血運性惡性腫瘤，具有一定的臨床意義。

腦血管介入治療可以特定地阻斷高血運性腦部腫瘤的供血動脈，從而阻斷腫瘤的血供。最早的腦血管介入治療應用于肝癌患者，療效確切[18]。本研究采用無水乙醇進行腦部血管栓塞，其機制：無水乙醇彌散到腫瘤細胞內(nèi)，可以引起蛋白變性，導致凝固性壞死；也可以引起腦部腫瘤的纖維化，促進腦部腫瘤細胞的變性壞死[19]。本研究利用RTOG 9508療效評價標準評價兩組患者的術后療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后聯(lián)合組患者ORR高于SRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明了聯(lián)合組的術后效果更好，即SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療可以提高術后早期效果。而且本研究中兩組患者不良反應發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩種治療方法的安全性相同。

有研究表明，利用NⅠHSS評分評價患者的神經(jīng)功能，可以評價腦部手術治療腦部腫瘤的術后效果[20]。本研究結(jié)果表明，手術前，兩組患者的NⅠ-HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，相較于SRT組，聯(lián)合組可以明顯改善神經(jīng)功能。另外，手術后聯(lián)合組患者KPS評分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，聯(lián)合組術后長期效果要明顯優(yōu)于SRT組。

綜上所述，SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術治療可以提高高血運性腦惡性腫瘤術后早期療效，降低NⅠHSS評分，提高生活質(zhì)量。