付文鋒

(撫州市第一人民醫(yī)院骨科，江西 撫州 344000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折是一種復(fù)雜的骨折類型，多見于車禍、高空墜落等損傷，盡早手術(shù)治療十分必要。手術(shù)的要點在于切開復(fù)位，給粉碎的跟骨關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的內(nèi)固定力，以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的完整性，以及跟骨的生理結(jié)構(gòu)，解除腓骨肌肌腱的擠壓，改善足后跟功能[1]。解剖型鋼板和鎖定型鋼板均是臨床常用的內(nèi)固定材料，本研究對比分析兩組方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折對足部功能、足解剖結(jié)構(gòu)等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月至2017年10月在我院骨科手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者78例隨機分為兩組。觀察組39例中男22例，女17例，年齡23～72歲，平均年齡(39.6±12.3)歲；對照組39例中男23例，女16例，年齡25～76歲，平均年齡(40.9±12.8)歲。所有患者均符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)X線及CT檢查確診，均由軸向應(yīng)力所致，骨折累及距下關(guān)節(jié)，呈粉碎性骨折。按Roy Sanders分型，Ⅲ型54例、Ⅳ型24例；排除合并其他部位骨折者、有手術(shù)禁忌者。兩組患者的年齡、性別、跟骨骨折類型及嚴(yán)重程度等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組術(shù)前均完善各項檢查，對患肢進行抬高、冰敷理療，減輕腫脹，術(shù)前3d使用Ⅰ型碘伏擦拭患足，1次/d，待足跟外側(cè)的皮膚起皺后才考慮手術(shù)。手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，跟骨外側(cè)行“L”形切口，逐層切開各層，注意保護腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，腱鞘深處游離腓骨長、短肌腱，銳性剝離跟骨外側(cè)壁，切開跟腓韌帶和關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)，用2枚克氏針固定于距骨上牽開筋膜皮瓣，在直視下將跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，用克氏針臨時固定，根據(jù)骨質(zhì)缺損情況及關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定情況選擇是否填充植骨，之后用C臂機透視側(cè)位和軸位的復(fù)位情況[2]。對照組選擇適宜的解剖鋼板，用6～9枚普通松質(zhì)骨螺釘固定，使鋼板緊貼跟骨外側(cè)面上。觀察組選擇鎖定型鋼板，于鋼板的頂端擰入普通松質(zhì)骨螺釘，其余螺釘選擇在非骨折線和有對抗垂直壓力的位置植入。兩組均在創(chuàng)面留置引流管，縫合切口，加壓包扎24h。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個月復(fù)查X線，記錄Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度；采用Maryland足部評分評估足部功能恢復(fù)情況；觀察術(shù)后有無腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷、皮緣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用美國足踝骨科協(xié)會之足踝臨床評分標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為不足70分[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者足部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

經(jīng)過治療，觀察組39例中，足部功能恢復(fù)優(yōu)22例，良15例，中2例，優(yōu)良率達94.87%；對照組39例中患者足部功能恢復(fù)優(yōu)、良、中、差分別為19、14、4、2例，優(yōu)良率為84.82%，明顯低于觀察組(P<0.05)。

2.2 術(shù)后6個月兩組患者各項足跟部指標(biāo)比較

術(shù)后6個月復(fù)查X線，觀察組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度，與對照組相比明顯恢復(fù)更好(P<0.05)，兩組在跟骨長軸長度、Maryland足部評分上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個月各項足跟部指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察39例中，發(fā)生皮緣壞死1例，行換藥加延遲拆線愈合，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，未經(jīng)特殊處理，發(fā)生率為5.13%(2/39)；對照組39例中，皮緣壞死3例，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷3例，發(fā)生率為15.38%(6/39)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的解剖特點復(fù)雜，跟骨以皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨為支撐，其內(nèi)有4個小關(guān)節(jié)，從而使距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)活動，一旦發(fā)生跟骨骨折，常累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而粉碎性骨折多存在關(guān)節(jié)面的明顯移位和破裂[4]。手術(shù)是治療本病的有效方法，通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其療效已獲得臨床的肯定。解剖鋼板和鎖定鋼板均為臨床常用的內(nèi)固定材料，前者的優(yōu)點在于能全方位固定跟骨，固定強度大，可塑性好，但容易發(fā)生骨折移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[5]。鎖定鋼板符合外固定生物力學(xué)原則，通過鋼板與螺釘?shù)逆i定，獲得穩(wěn)定的固定界面，內(nèi)固定的支撐力更強，提供較大的承載力和抗變形能力，發(fā)生螺釘松動和復(fù)位丟失的幾率較小[6]。因此，鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的效果更好，跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳，跟骨恢復(fù)優(yōu)良率更高，臨床可優(yōu)先選擇鎖定鋼板治療。