王 莉 張曉甦 張家瑜

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，老年女性生殖健康問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注。流行病學(xué)調(diào)查顯示：城市老年女性生殖道感染患病率為32%，其中萎縮性陰道炎的患病率高達(dá)12.8%[1]。該病臨床多表現(xiàn)為外陰灼熱刺痛、瘙癢難忍、陰道分泌物增多等，常伴有性交痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗炎及激素類(lèi)藥物治療，雖起效較快，但一方面抗炎藥物在治療的同時(shí)也破壞了體內(nèi)的有益菌，使陰道菌群失調(diào)，病情易反復(fù)；另一方面，長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療，具有潛在影響體內(nèi)性激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生甚至發(fā)生癌變等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“陰癢”“帶下病”范疇。本病多見(jiàn)于自然絕經(jīng)后婦女，也可見(jiàn)于產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女。筆者認(rèn)為，此類(lèi)女性腎陰虧虛，沖任虛衰，無(wú)以濡養(yǎng)滋潤(rùn)外陰，致陰部失榮干枯，甚則萎縮，發(fā)為陰癢澀痛；陰虛生內(nèi)熱，外感濕邪與內(nèi)熱互結(jié)，下注陰戶(hù)，傷及任帶，發(fā)為帶下異常。因而本病發(fā)病之本為腎陰虧虛，發(fā)病之標(biāo)為濕熱下注。以此理論為指導(dǎo)，我們從“腎陰虛”入手治療，兼顧清利濕熱，澀帶止癢。臨床采用本院制劑滋陰合劑口服及自擬中藥三黃洗劑外陰熏洗治療本病，取得顯著療效，且復(fù)發(fā)率低，無(wú)不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選60例均為2016年1月至2017年12月在我院門(mén)診就診的腎虛濕熱型萎縮性陰道炎患者，隨機(jī)分為2組，每組30例。治療組年齡45～75歲，平均年齡（61.29±8.58）歲；病程3～12個(gè)月，平均病程（7.79±2.71）個(gè)月；陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分為（2.87±0.35）分；中醫(yī)證候評(píng)分為（14.53±3.96）分。對(duì)照組年齡47～72歲，平均年齡（61.48±7.75）歲；病程4～11個(gè)月，平均病程（7.76±2.36）個(gè)月；陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分為（2.80±0.41）分；中醫(yī)證候評(píng)分為（14.93±2.53）分。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]制定。（1）癥狀：外陰瘙癢、灼熱不適，陰道分泌物稀薄或者黏稠，色淡黃或者有異味，嚴(yán)重者白帶呈膿性樣改變。（2）婦科檢查：陰道呈萎縮樣改變，陰道上皮皺襞消失、萎縮，陰道黏膜充血，嚴(yán)重者可見(jiàn)淺表潰瘍。（3）白帶常規(guī)提示：陰道清潔度≥Ⅲ°，陰道pH值偏高，無(wú)滴蟲(chóng)及假絲酵母菌感染。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3-4]制定。（1）主癥：外陰瘙癢，陰道灼熱疼痛或干澀不適，帶下量多稀薄或黏稠、色黃或赤白相兼，腰膝酸軟，時(shí)有潮熱汗出。（2）次癥：五心煩熱，眩暈耳鳴，咽干口燥，失眠多夢(mèng)，小便黃，舌紅苔薄黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心腎功能不全等疾病。（2）患有精神類(lèi)疾病不能配合治療。（3）曾有中藥過(guò)敏史。

2 治療方法

2.1 治療組 給予院內(nèi)制劑滋陰合劑（批準(zhǔn)文號(hào)：蘇藥制字Z04000833）口服及中藥三黃洗劑外陰熏洗治療。滋陰合劑藥物組成：玄參10g，麥冬10g，桑寄生12g，枸杞子10g，地黃12g，地骨皮10g，沙苑子10g，女貞子10g，墨旱蓮10g。用法：口服，每次20mL，每日3次。三黃洗劑藥物組成：生大黃15g，生黃精15g，生黃柏15g，蛇床子10g，車(chē)前草10g，土茯苓15g，苦參15g，薄荷10g。用法：用水煎煮中藥約2500mL左右，過(guò)濾去中藥渣滓，先熏蒸，后清洗外陰及陰道，每次約20min，1次/晚。

2.2 對(duì)照組 清洗外陰后，予雌三醇乳膏 （歐維婷，歐加儂公司生產(chǎn)，15g/支）0.5g涂抹外陰及陰道，1次/晚。

2組均連續(xù)治療14d，用藥過(guò)程中進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估，停藥3～7d進(jìn)行療效判定，停藥2月隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率。治療期間禁止性生活。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）總體療效：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)定。（2）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）》[3]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]擬定中醫(yī)證候評(píng)分觀察表并計(jì)量、評(píng)分。（3）陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分：根據(jù)陰道局部病變自擬評(píng)分觀察表，通過(guò)婦科檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。（4）復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)：治療期間觀察并記錄不良事件，治療結(jié)束后隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3-5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和原則制定。痊愈：癥狀、局部體征消失；顯效：癥狀、局部體征減輕；無(wú)效：諸癥無(wú)明顯改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組總體療效比較 治療組30例，痊愈22例，顯效6例，無(wú)效2例，總有效率93.3%；對(duì)照組30例，痊愈18例，顯效3例，無(wú)效9例，總有效率70.0%。2組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，具有顯著性差異。治療組臨床總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s） 分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 14.53±3.96 3.20±3.95*▲對(duì)照組 30 14.93±2.53 6.80±2.78*

3.4.3 2組陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分比較（±s） 分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后陰道萎縮性病變?cè)u(píng)分比較（±s） 分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 2.87±0.35 0.87±0.51*△對(duì)照組 30 2.80±0.41 1.23±0.82*

3.4.4 2組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)比較 治療組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為7.1%，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為38.1%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.012（P＜0.05），具有顯著性差異，對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于治療組。[復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/（痊愈+顯效）人數(shù)×100%]本研究中僅少數(shù)患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)乳房脹痛、陰道少量出血，停藥后癥狀可自行緩解；未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損傷等其他不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%，對(duì)照組不良反應(yīng)6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P=0.024（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于治療組。[不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%]

4 討論

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益凸現(xiàn)，由于女性平均壽命高于男性，故越是老齡化的人口，老年人口中女性的比例就越高[6]。雖然老年女性日趨增多，但其絕經(jīng)時(shí)間并無(wú)改變，故使得女性越來(lái)越長(zhǎng)時(shí)間地生活在低雌激素狀態(tài)下，從而引發(fā)相關(guān)的疾病，其中萎縮性陰道炎尤為常見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生是女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)平衡遭到破壞所致，該平衡與女性體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)，它決定著女性陰道pH值及陰道菌群的組成[7]。自然絕經(jīng)后婦女或產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女由于卵巢功能衰退，雌激素缺乏，導(dǎo)致陰道黏膜變薄、萎縮，上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道內(nèi)pH值升高，造成局部免疫力下降，從而使外源性病原體易于入侵，過(guò)度繁殖，進(jìn)而發(fā)為局部感染[8]。當(dāng)前西醫(yī)較多使用的是雌三醇軟膏，該藥雖然能短時(shí)內(nèi)補(bǔ)充局部缺失的雌激素，增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，改善陰道pH值，調(diào)節(jié)陰道菌群，改善患者局部癥狀。但長(zhǎng)期使用，易產(chǎn)生激素依賴(lài)、陰道二重感染和陰道出血等并發(fā)癥，且停藥后復(fù)發(fā)率高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子經(jīng)水來(lái)潮與否與天癸的至與竭密切相關(guān)，正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲……；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭,地道不通……”而天癸的產(chǎn)生有賴(lài)于腎中陰精的盛衰，腎中精氣充盛，天癸至，月經(jīng)來(lái)潮；腎中精氣虧損，天癸竭，月經(jīng)停閉。本病患者多為自然絕經(jīng)或其他原因?qū)е麻]經(jīng)的女性，根據(jù)上述“腎與月經(jīng)”相關(guān)的理論，可推斷該類(lèi)患者腎陰皆虧虛，陰竅失養(yǎng)，陰部肌膚失于滋潤(rùn)，日久干枯生燥，發(fā)為陰癢；腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)火，加之患者攝身不當(dāng)，易致濕邪乘虛而入，與體內(nèi)虛火膠著，濕熱滯于任帶二脈，發(fā)為帶下病。由此筆者認(rèn)為，腎陰虧虛乃本病發(fā)病之本，濕熱下注乃發(fā)病之標(biāo)。

根據(jù)“標(biāo)本兼治”及“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)治療大法，結(jié)合本病發(fā)病機(jī)理，治療當(dāng)從滋補(bǔ)腎陰著手，兼顧清利濕熱，燥帶止癢。本病發(fā)病之本在于腎陰虧虛，患者多表現(xiàn)為腰膝酸軟、眩暈耳鳴等全身癥狀，改善患者腎陰虧虛體質(zhì)乃為治療關(guān)鍵，滋補(bǔ)腎陰中藥需內(nèi)服以達(dá)周身，根本改善患者腎陰虛體質(zhì)，以防復(fù)發(fā)；本病之標(biāo)在于濕熱之邪外侵，表現(xiàn)為陰癢、帶下量多等局部癥狀，故清利濕熱之中藥宜于局部熏洗，通過(guò)熱、藥的雙重作用，使藥物的有效成分滲透到組織內(nèi)，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而使局部癥狀緩解或消除[9]。因而，我們臨床采用院內(nèi)自制之劑滋陰合劑內(nèi)服滋補(bǔ)腎陰以治本，應(yīng)用自擬三黃洗劑外陰熏洗清利濕熱以治標(biāo)。滋陰合劑方是以二至丸、兩地湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成，方中二至丸聯(lián)合地黃、沙苑子、枸杞子、桑寄生滋補(bǔ)腎陰；兩地湯聯(lián)合南沙參滋陰生津，清熱涼血。全方功在滋腎養(yǎng)陰，清熱涼血。且大量現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究均表明補(bǔ)腎滋陰類(lèi)中藥具有類(lèi)雌激素樣作用，可以增強(qiáng)內(nèi)源性雌激素水平[10]。三黃洗劑方中生大黃清利濕熱瀉火；生黃柏性味苦寒，清熱燥濕，解毒療瘡；生黃精味甘性平，具有滋腎之效；苦參清熱燥濕殺蟲(chóng)；土茯苓味甘淡，性平，有除濕之效；車(chē)前草性寒，清熱利濕；蛇床子味苦，燥濕祛風(fēng)殺蟲(chóng)；薄荷辛涼，外用可治皮膚瘙癢、皮疹和濕疹等。諸藥共奏清利濕熱，澀帶止癢之效。

綜上所述，本臨床觀察結(jié)果表明，滋陰合劑聯(lián)合中藥熏洗治療腎虛濕熱型萎縮性陰道炎療效確切，標(biāo)本兼治，復(fù)發(fā)率低，且無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。