范群麗 劉福明 張何璐 鄧園園 龔帆影

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029； 2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023）

緩慢性心律失常是以心率減慢為特征的疾病，包括竇性緩慢性心律失常、房室傳導阻滯、交界性逸搏或室性逸搏，臨床常見竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯等。目前對此類疾病的治療尚無特效藥物，癥狀嚴重、指征明確時多建議安裝起搏器，但對于臨床有胸悶、頭暈癥狀、心率偏慢，尚無行起搏器植入術(shù)指征的患者，中醫(yī)藥治療有確切療效，且成本較低。基于此，本研究通過觀察益氣溫陽、養(yǎng)血通脈法對緩慢性心律失常患者癥狀及心率的影響，評價其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年3月間就診于江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的緩慢性心律失?；颊?0例，隨機分為2組。治療組20例：男8例，女12例；平均年齡（66.40±10.15）歲；其中癥狀性竇性心動過緩8例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例，房室傳導阻滯2例，緩慢型心房顫動1例，心房撲動伴緩慢心室率1例；合并高血壓病9例，冠心病5例，糖尿病6例。對照組20例：男7例，女13例；平均年齡（67.60±9.27）歲；其中癥狀性竇性心動過緩9例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征5例，房室傳導阻滯3例，緩慢型心房顫動3例；合并高血壓病10例，冠心病4例，糖尿病6例。2組患者在性別、年齡、疾病的分型及合并癥等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 緩慢性心律失常診斷標準參考第8版《內(nèi)科學》[1]擬定，包括癥狀性竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、緩慢型心房顫動。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 心悸心腎陽虛證候診斷參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及第9版《中醫(yī)診斷學》[3]制定。主癥：心悸、頭暈、黑曚、胸悶、胸痛、氣短。次癥：畏寒肢冷、疲倦乏力、腰膝酸軟、雙下肢浮腫、夜尿頻多、舌質(zhì)淡、苔白，脈細弱無力。具備主癥1項，次癥2項即可診斷。

1.3 納入標準 （1）經(jīng)動態(tài)心電圖確診為癥狀性竇性心動過緩（24h平均心率＜50次/min，且有頭暈、黑曚、心悸癥狀）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、緩慢型心房顫動；（2）中醫(yī)證候符合心悸心腎陽虛證；（3）紐約心功能分級為I級及II級；（4）年齡在18～80歲之間；（5）已簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）有心源性暈厥病史；（2）最長R-R間期＞3000ms、III度房室傳導阻滯、慢快綜合征、室性心動過速；（3）單純性竇性心動過緩且無頭暈、黑曚、心悸、胸悶癥狀；（4）藥物、食物、內(nèi)分泌、電解質(zhì)紊亂等可逆性因素造成的緩慢性心律失常；（5）房性期前收縮及室性期前收縮24h累計＞1000次；（6）合并急性冠脈綜合征、高血壓急癥及亞急癥、肝腎功能不全及其他可能干擾試驗結(jié)果的患者；（7）妊娠期、哺乳期、近期有生育計劃的婦女；（8）對研究藥物成分過敏者；（9）依從性差或正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 退出標準 （1）研究期間出現(xiàn)嚴重心血管事件（如暈厥、急性冠脈綜合征、腦卒中等）；（2）發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2 治療方法

2.1 對照組 給予基礎(chǔ)病（高血壓病、冠心病、糖尿病等）規(guī)范治療，包括抗血小板聚集藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥等。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，給予益氣溫陽、養(yǎng)血通脈中藥制劑——病竇靈口服液口服。方藥組成：由紅參、黃芪、制附子、淫羊藿、丹參、熟地黃、炙甘草按3∶20∶20∶20∶20∶20∶10劑量比配制（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑室提供，規(guī)格：10mL/支；執(zhí)行標準：JSZBZ20090815Z）。每次10mL，每日3次。

2組患者在治療過程中均不使用影響心率及其他有益氣溫陽、養(yǎng)血通脈類別的中藥。2組療程均為8周，療程結(jié)束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）動態(tài)心電圖相關(guān)指標：2組于治療前及治療8周后分別行動態(tài)心電圖檢查，觀察治療前后平均心率、 最小心率、最大心率的變化。（2）中醫(yī)證候積分：證候積分根據(jù)癥狀輕重程度，主癥（心悸、頭暈、黑曚、胸悶、胸痛、氣短）由輕到重分別記0、2、4、6分，次癥（畏寒肢冷、疲倦乏力、腰膝酸軟、雙下肢浮腫、夜尿頻多、舌質(zhì)淡苔白，脈細弱無力）由輕到重分別記0、1、2、3分，中醫(yī)證候積分為主、次癥積分總和。2組于治療前及治療8周后分別進行中醫(yī)證候積分評定并比較。（3）安全性指標：2組于治療前及治療8周后分別行肝腎功能檢測。

3.2 中醫(yī)證候療效評定標準 中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定。顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；加重：臨床癥狀有明顯加重，證候積分減少＜0。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表1 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 22.05±3.46 12.40±5.75**△△對照組 20 21.80±3.13 17.35±4.42**

3.4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組20例，顯效2例，有效11例，無效5例，加重2例，總有效率65.0%；對照組20例，有效6例，無效11例，加重3例，總有效率30.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。3.4.3 2組動態(tài)心電圖指標比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后動態(tài)心電圖指標比較（±s） 次/min

表2 治療組與對照組治療前后動態(tài)心電圖指標比較（±s） 次/min

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

指 標 治療組（n=2 0） 對照組（n=2 0）治療前 治療后 治療前 治療后平均心率 5 0.8 5±7.8 6 5 3.2 0±8.3 4* 5 4.4 0±4.4 7 5 5.8 0±5.0 3最小心率 3 7.1 0±6.2 9 3 9.0 5±5.9 4* 3 9.7 0±5.7 4 4 1.1 0±5.4 8最大心率 9 1.8 5±1 4.4 3 9 2.1 0±1 1.7 0 8 7.0 5±1 4.2 9 8 8.4 0±1 2.6 2

3.5 2組安全性指標比較 治療過程中，治療組有2例患者出現(xiàn)胃脘部輕度脹痛，患者可耐受，未特殊處理。2組均未出現(xiàn)嚴重心血管事件，無患者退出試驗。2組患者治療前后肝腎功能檢查未見明顯異常。

4 討論

緩慢性心律失常的發(fā)病機制目前尚不能完全明確，可能與植物神經(jīng)功能紊亂、離子通道結(jié)構(gòu)功能異常等有關(guān)。臨床上一般使用氨茶堿、阿托品、異丙腎上腺素等藥物提升心率，短期效果尚可，長期使用療效欠佳且副作用極大，病情嚴重者需行永久心臟起搏器植入術(shù)治療。

緩慢性心律失常多見胸悶、疲乏、心慌、氣短、頭暈、黑曚、怕冷、舌黯苔白、脈遲緩或結(jié)代促等，甚則暈厥。依據(jù)其臨床癥狀，多與中醫(yī)學之“心悸”“怔忡”“眩暈”“厥脫”“胸痹心痛”等有關(guān)。其病位在心，根本在腎；病機多為陽虛、氣虛、血瘀等。正如《瀕湖脈學》云：“遲而無力定虛寒，代脈都因陽氣虛，結(jié)脈皆因氣血凝?！毙闹餮}，心氣虛，心失所養(yǎng)，則無力行血，癥見心慌氣短、脈緩結(jié)代；心腎陽虛，溫化失司，則水濕痰飲停聚，癥見胸悶頭暈、畏寒怕冷，或有雙下肢水腫。本病病程緩慢，久病多虛，因虛致實，虛實夾雜，病性為本虛標實。古方治以通陽為主，方用麻黃附子細辛湯、苓桂術(shù)甘湯、炙甘草湯等，藥多選桂枝、附子、細辛等。

本研究采用具有益氣溫陽、養(yǎng)血通脈的中藥制劑病竇靈口服液，其成分有紅參、黃芪、制附子、淫羊藿、丹參、熟地黃、炙甘草。其中紅參、黃芪為君，補益心腎之氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣”，氣足則心腎陽得以化生，血脈得以溫暢，則心悸自止。制附子、淫羊藿為臣，溫腎強心，君臣相伍，君相火生，則水濕痰濁得化。丹參、熟地為佐，其中熟地滋陰柔潤、養(yǎng)血益精。正如張介賓所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”丹參活血、清心除煩，養(yǎng)血安神，兩者協(xié)用亦可涼潤諸藥之溫燥，是以為佐制。炙甘草養(yǎng)心定悸，調(diào)和諸藥，用以為使?？v觀本方，益心氣、溫腎陽、養(yǎng)心血、通心脈，以益氣溫補為主，兼養(yǎng)血活血、安神定悸?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)紅參、黃芪具有強心、免疫調(diào)節(jié)、抑制心室重構(gòu)作用[4-5]；制附子、淫羊藿具有改善心功能、提升自主心率、抗動脈粥樣硬化、抗心律失常作用[6-7]；熟地具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、促進造血等功效[8]；丹參能夠擴張冠脈，增加冠脈血流，促進心肌損傷修復(fù)[9]；甘草可有效保護心肌、抗心肌缺血、抗心律失常[10]，也為本方治療緩慢性心律失常提供了現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)。

本研究中治療組患者平均心率及最小心率均較前改善，且中醫(yī)證候積分的改善更為明顯，提示病竇靈口服液可增加緩慢性心律失常患者心率，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進程；最大心率治療前后無明顯差異，可能與觀察時間較短有關(guān)，需進一步研究。在安全性方面，治療組治療前后肝腎功能無明顯差異。

緩慢性心律失常是臨床的常見病，目前西醫(yī)治療單一，中醫(yī)藥治療前景廣闊，本研究證實了中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀方面具有確切療效，但其具體機制及對遠期預(yù)后的影響尚待進一步研究。