劉 茁，王國良，田曉軍，張樹棟，張洪憲，趙 磊，侯小飛，黃 毅，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，腎癌中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓[1]。對局部進展期腎癌患者行根治性腎切除+下腔靜脈瘤栓取出術能有效改善預后，其5年腫瘤特異性生存率為40%～65%[2]。腎癌合并下腔靜脈癌栓的外科治療目標是完全切除所有腫瘤負荷，下腔靜脈壁受侵是疾病復發(fā)、預后不良的危險因素，如癌栓侵犯下腔靜脈壁，未切除者的5年生存率為26%，切除者的5年生存率可達57%[3]。因此，對有下腔靜脈管壁侵犯者，有必要切除被侵犯的血管壁[4]。癌栓侵犯下腔靜脈壁范圍較廣時，需要行下腔靜脈節(jié)段性切除術。但根治性腎切除術+下腔靜脈癌栓取出術+下腔靜脈節(jié)段性切除術的手術風險較高，術后并發(fā)癥不可忽視。本文回顧性分析2016年1月至2017年6月北京大學第三醫(yī)院泌尿外科收治的10例腎癌合并下腔靜脈癌栓而行下腔靜脈節(jié)段性切除術患者的臨床資料。以探討下腔靜脈節(jié)段性切除術在治療該類患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1臨床資料患者行下腔靜脈節(jié)段性切除術的手術指征為：①癌栓浸潤性侵犯下靜脈壁，且粘連較重者；②癌栓侵犯下靜脈壁的范圍達到周長的2/3以上；③癌栓已在下腔靜脈內(nèi)完全梗阻者。所有患者術前均行泌尿系B超以評估腎臟占位，包括側(cè)別、位置、直徑、與腎臟血管及集合系統(tǒng)的關系等。對碘過敏試驗陰性、無相關禁忌證者行胸部CT平掃、腹部CT平掃+增強掃描進行腎臟腫瘤臨床TNM分期[依據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer，UICC)推薦方法]。對CT檢查提示下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)者行腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描以明確癌栓長度、癌栓是否侵犯腔靜脈壁等。術前腹部MRI掃描提示癌栓浸潤性侵犯下靜脈壁的表現(xiàn)包括：①下腔靜脈管壁毛糙、不光滑，有“毛刺征”；②下腔靜脈增粗，超過正常下腔靜脈直徑的1.5倍(正常下腔靜脈寬度為肝段以上近心房處下腔靜脈的寬度)；③下腔靜脈管壁外側(cè)可見水腫帶。④下腔靜脈內(nèi)癌栓形態(tài)不規(guī)則。行超聲心動圖明確心臟功能及是否合并心房癌栓等。術前檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。術前除外合并出血性疾病、心肺功能不全、不能耐受麻醉及手術等手術禁忌者。

采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(The American Society of Anesthesiologists，ASA)分級方法根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術危險性進行分類。本組10例腎癌患者中，合并Ⅱ級者5例，Ⅲ級者4例，Ⅳ級者1例。10例患者中，男性9例，女性1例。年齡31～73歲，平均(53.9±10.9)歲。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為20.3～29.1 kg/m2，平均(24.3±2.9)kg/m2。腫瘤位于右側(cè)6例，位于左側(cè)4例。腫瘤直徑5.8～20 cm，平均(11.0±5.1)cm。術前資料見表1。

1.2手術方法腹腔鏡下根治性腎切除+下腔靜脈癌栓取出術[5-6]：建立后腹腔空間；顯露患側(cè)腎門血管，以Hem-o-lok三重夾閉患側(cè)腎動脈后切斷；切斷腎蒂周圍淋巴管，清掃腎門淋巴結，游離出患側(cè)腎靜脈；沿腎周筋膜外游離腎臟；游離出輸尿管后切斷。

對于右側(cè)腎腫瘤合并MayoⅡ級下腔靜脈癌栓患者(編號1)，術中切開下腔靜脈壁，可見癌栓充滿并完全阻塞下腔靜脈，腫瘤侵犯下腔靜脈管壁。癌栓下方可見機化血栓，與癌栓分界不清。遂行下腔靜脈節(jié)段性切除術。因左腎靜脈末端入下腔靜脈入口處可見癌栓侵犯，遂節(jié)段切除左腎靜脈，僅依靠左腎靜脈屬支回流血液。下腔靜脈斷端使用4-0 Prolene血管線縫扎。

對于左側(cè)腎腫瘤合并MayoⅡ級下腔靜脈癌栓患者(編號9)，采用經(jīng)后腹腔途徑聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑下手術[5]。經(jīng)后腹腔途徑，將左側(cè)腎臟除左腎靜脈外完全游離。聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑游離下腔靜脈。術中發(fā)現(xiàn)本例患者有3支右腎靜脈，偏向右腎上極的1支腎靜脈可見癌栓侵犯，遂節(jié)段切除此支右腎靜脈。而其余2支右腎靜脈未見癌栓侵犯，故保留此2支右腎靜脈流出道。

開放癌根治性腎切除+下腔靜脈癌栓取出術[5]采用右側(cè)肋緣下2 cm處自劍突至腋中線，并向左側(cè)肋緣下延長約5 cm，呈“人”字形切口。

對于右側(cè)腎腫瘤合并MayoⅡ級下腔靜脈癌栓患者(編號8)，手術步驟同腹腔鏡手術，行下腔靜脈節(jié)段性切除術。左腎靜脈末端未見癌栓侵犯，故保留左腎靜脈流出道，因左腎靜脈流出道匯入的下腔靜脈管腔較細，故取下段部分下腔靜脈管壁進行左腎靜脈成形術，確保管腔通暢。

對于左側(cè)腎腫瘤合并MayoⅡ級下腔靜脈癌栓患者[5]：患者編號7采用開放根治性腎切除+下腔靜脈癌栓取出術+下腔靜脈節(jié)段性切除術；患者編號10先采用經(jīng)后腹腔途徑聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑下手術，術中探查左腎腫瘤與周圍組織粘連較重，腎門處粘連尤重，血管分離困難，遂中轉(zhuǎn)開放手術。此2例術中發(fā)現(xiàn)右腎靜脈未見癌栓侵犯，故采用斜形截斷下腔靜脈，保留右腎靜脈流出道回流至肝下腔靜脈。

對于右側(cè)腎腫瘤合并Mayo Ⅲ級下腔靜脈癌栓患者(編號3、4、5)，需充分顯露肝后下腔靜脈及肝靜脈[7]。依次阻斷腎靜脈下方癌栓遠端下腔靜脈、健側(cè)腎靜脈、肝十二指腸動脈和門靜脈、近端下腔靜脈。行肝下下腔靜脈節(jié)段性切除術。用4-0 Prolene血管線縫合下腔靜脈上下兩處斷端及左腎靜脈斷端。僅依靠左腎靜脈屬支回流血液。

對于左側(cè)腎腫瘤合并Mayo Ⅲ級下腔靜脈癌栓患者(編號6)，行下腔靜脈節(jié)段性切除術。術中發(fā)現(xiàn)右腎靜脈未見癌栓侵犯，故采用斜形截斷下腔靜脈，保留右腎靜脈流出道。

對于右側(cè)腎腫瘤合并MayoⅣ級下腔靜脈癌栓患者(編號2)[8-9]，術中采用經(jīng)食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)癌栓頂端位于下腔靜脈入右心房處。取胸部正中切口開胸，打開心包。同時取右腹股溝2 cm縱行切口游離出股靜脈，建立體外循環(huán)。行肝下下腔靜脈節(jié)段性切除術。用4-0 Prolene血管線縫合下腔靜脈上下兩處斷端。節(jié)段切除左腎靜脈，僅依靠左腎靜脈屬支回流血液。

1.3術后并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥診斷標準采用改良Clavien分級系統(tǒng)[10]評估術后并發(fā)癥，≥Ⅲ級并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥[11]。

1.4隨訪方法首次隨訪在術后1月進行，之后每3～6月隨訪一次，2年后每年隨訪一次。隨訪檢查主要內(nèi)容包括生化(腎功能)、腹部B超和/或泌尿系增強CT、胸片或胸部增強CT等，以除外局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 結 果

本組10例腎癌合并下腔靜脈癌栓患者，術中均因癌栓侵犯下腔靜脈壁范圍較廣而行下腔靜脈節(jié)段性切除術。手術均順利完成，無術中死亡病例。7例患者行開放途徑手術，2例行腹腔鏡下手術。1例患者先采用腹腔鏡途徑，后中轉(zhuǎn)開放手術。術中資料見表2，術后資料見表3。

手術時間288～556 min，平均(399.2±91.5) min。術中出血量300～4 000 mL，平均(1 450.0±1 136.5)mL。術中輸注懸浮紅細胞者7例，輸血量600～2 800 mL，平均(1 342.9±718.5)mL。術中輸注血漿者4例，輸血漿量400～1 000 mL。術后住院時間8～39 d，平均(16.7±9.6)d。10例患者術前血肌酐值85～958 μmol/L，平均(188.0±270.8)μmol/L。術后1周血肌酐值63～1 013 μmol/L，平均(260.4±327.9)μmol/L。

本組10例患者中，6例發(fā)生術后早期并發(fā)癥。ClavienⅡ級并發(fā)癥4例，其中發(fā)生雙下肢水腫合并下肢靜脈血栓者2例，發(fā)生單純下肢靜脈血栓者1例，均予低分子肝素治療后好轉(zhuǎn)；發(fā)生腸梗阻1例，予禁食補液后好轉(zhuǎn)。Clavien Ⅳa級并發(fā)癥2例，表現(xiàn)為腎功能不全。10例患者均獲隨訪，隨訪時間2～14個月，中位隨訪時間8個月。10例患者中發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移1例，為骨轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移。1例(10%)出現(xiàn)腫瘤特異性死亡。

表2 下腔靜脈癌栓患者術中資料(n=10)

表3 下腔靜脈癌栓患者術后資料(n=10)

RCC：腎透明細胞癌;PA：腎乳頭狀腺癌;SCS：梭形細胞肉瘤。

3 討 論

根治性腎切除+下腔靜脈瘤栓取出術能有效改善局部進展期腎癌患者的預后。對有下腔靜脈管壁侵犯者，有必要切除被侵犯的血管壁，以達到完全切除所有腫瘤負荷的外科治療目標。癌栓侵犯下腔靜脈壁范圍較廣時，需要行下腔靜脈節(jié)段性切除術。而對于其他下腔靜脈壁受侵范圍不大的患者，切開下腔靜脈取出癌栓，切除受侵的部分下腔靜脈血管管壁后，直接采用4-0 Prolene血管線連續(xù)縫合下腔靜脈壁即可。下腔靜脈節(jié)段性切除術在解剖學上存在可行性。腎靜脈至髂總靜脈分叉的下腔靜脈周圍側(cè)支血管可保證盆腔臟器和下肢的靜脈回流。腎下段的下腔靜脈側(cè)支循環(huán)的溝通主要依靠：腹壁下靜脈、腰靜脈側(cè)支、椎靜脈叢、奇靜脈系統(tǒng)及腹壁淺靜脈等血管。

對于下腔靜脈癌栓廣泛侵犯下腔靜脈管壁的患者，可出現(xiàn)下肢水腫、單純右側(cè)精索靜脈曲張、腹壁表淺靜脈曲張等。但是當癌栓造成下腔靜脈完全梗阻時，人體可以代償形成側(cè)支循環(huán)，可沒有下腔靜脈梗阻的癥狀和體征。下腔靜脈MRI掃描可以用于明確癌栓長度，判斷癌栓是否侵犯下腔靜脈壁等。MRI檢查診斷癌栓浸潤下腔靜脈壁的敏感性、特異性及準確率分別為100%、89%和92%[11]。GOHJI等[12]回顧性分析了18例行下腔靜脈癌栓切除術的患者資料后認為，術前腹部CT中下腔靜脈直徑大于40 mm是下腔靜脈管壁被癌栓侵犯的危險因素。ZINI等[13]在一項32例下腔靜脈癌栓切除術的研究中發(fā)現(xiàn)，術前MRI中下腔靜脈的前后徑>18 mm或腎靜脈入下腔靜脈開口處直徑>14 mm是下腔靜脈管壁被癌栓侵犯的危險因素，且此種方法預測下腔靜脈管壁受侵的敏感性達到90%。SOHAIB等[14]認為MRI對下腔靜脈管壁受侵的敏感性為92%，作者總結了一些癌栓侵犯下腔靜脈管壁的特征表現(xiàn)：在下腔靜脈血管壁內(nèi)外側(cè)可探及腫瘤的信號；下腔靜脈血管壁內(nèi)外側(cè)探及炎癥水腫的信號；T1加權像上低信號的血管壁連續(xù)性中斷等。盡管術前影像學檢查可一定程度上判斷癌栓是否侵犯下腔靜脈壁，術中視診仍是一種準確有效的方法。術中判斷癌栓侵犯下腔靜脈壁的征象為：術中切開下腔靜脈壁后可見血管壁毛糙、不光滑，顏色變白；觸診質(zhì)地較硬，血管彈性差。

下腔靜脈造影可判斷下腔靜脈內(nèi)癌栓的梗阻情況，并顯示靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，從而在術前判斷是否可行下腔靜脈離斷瘤栓切除術。國內(nèi)現(xiàn)有文獻中只有不到15%的癌栓病例會使用下腔靜脈造影，而國外的學者認為該檢查存在一定假陽性或假陰性可能，同時存在引起癌栓脫落致肺栓塞或癌栓脫落擴散的風險。但是也有學者認為隨著造影技術的進步，其安全性已經(jīng)大大提高。因此，下腔靜脈造影的使用存在爭議。

腎癌合并下腔靜脈癌栓的外科治療目標是完全切除所有腫瘤負荷。如癌栓侵犯下腔靜脈管壁，應徹底切除受累的腔靜脈壁，使外科手術切緣達到陰性，以提高患者術后存活率。如癌栓侵犯下腔靜脈壁，未切除與切除受侵的下腔靜脈壁者的5年生存率分別為26%，57%[6]，說明是否切除受侵的下腔靜脈壁對預后影響很大。不同側(cè)別的腎癌患者，行下腔靜脈節(jié)段性切除術后腎功能恢復具有差異。右腎癌伴下腔靜脈癌栓可行下腔靜脈節(jié)段性切除術，多數(shù)情況下不影響左腎功能，個別患者需透析治療2～4周腎功能即可恢復，因為左腎靜脈接受性腺靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈的回流，容易建立側(cè)支循環(huán)。如左腎靜脈末端入下腔靜脈入口處可見癌栓侵犯，則可節(jié)段切除左腎靜脈，斷端使用4-0 Prolene血管線縫扎。如左腎靜脈末端未見癌栓侵犯，則可保留左腎靜脈流出道，通過腎下段的下腔靜脈(腎靜脈以下至髂總靜脈分叉處)回流。如術中發(fā)現(xiàn)左腎靜脈流出道匯入的下腔靜脈管腔較細，可取下段部分下腔靜脈管壁進行左腎靜脈成形術，確?；亓鞯难芄芮煌〞场Ｎ覀冋J為，右腎癌伴下腔靜脈癌栓行下腔靜脈節(jié)段性切除術安全有效，下腔靜脈均可單純結扎或切除而無需血管重建。左腎癌合并下腔靜脈癌栓需節(jié)段性性切除下腔靜脈時，因右腎靜脈分支小且少，無法建立足夠的側(cè)支循環(huán)，須行自體腎移植或靜脈分流術。具體方法為：①用右腎靜脈與腎下段的下腔靜脈(腎靜脈以下至髂總靜脈分叉處)做端側(cè)吻合的分流術。通過腹壁下靜脈、腰靜脈側(cè)支、椎靜脈叢等側(cè)枝循環(huán)回流。②如果術中發(fā)現(xiàn)右腎靜脈開口未見癌栓侵犯，可采用斜形截斷下腔靜脈，保留右腎靜脈流出道。③如患者右腎有多支靜脈，可節(jié)段切除癌栓侵犯的右腎靜脈，而保留未被癌栓侵犯的右腎靜脈流出道。

本研究存在的不足：本研究是回顧性研究，隨訪時間短，需要更多病例數(shù)的長期隨訪研究。在手術記錄中未精確測量下腔靜脈切除長度。根治性腎切除術+下腔靜脈癌栓取出術+下腔靜脈節(jié)段性切除術存在發(fā)生術后早期并發(fā)癥的可能，但通過積極治療多數(shù)可好轉(zhuǎn)。下腔靜脈節(jié)段性切除術在治療腎癌伴下腔靜脈癌栓患者中較為安全有效。