王湘江 王貴清 劉春磊 湯勇智 黎昭華 楊立群 陳 勇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

老年腰椎間盤突出癥(LDH)常合并有脊柱退行性腰椎管狹窄表現(xiàn)〔1〕。多數(shù)患者保守治療效果欠佳而需要選擇手術(shù)治療，隨著醫(yī)療理念與技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證也得到擴(kuò)大，老年LDH手術(shù)也傾向微創(chuàng)〔2〕。已報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)和Quadrant 微創(chuàng)通道下手術(shù)治療LDH能夠取得良好的臨床效果〔3,4〕，本文擬對(duì)比PTED和Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)下治療老年LDH患者的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院2012年7月至2015年10月臨床表現(xiàn)為單節(jié)段老年LDH患者30例，均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)態(tài)位X線片、CT/磁共振成像(MRI)檢查,影像學(xué)資料結(jié)果均與臨床相符。其中PTED組14例，Quadrant組16例。PTED組男8例，女6例，年齡61～70(平均64.5)歲，病程6個(gè)月至4年(平均16.5)個(gè)月；發(fā)病節(jié)段中L3/4間隙2例,L4/5間隙11例，L5/S1間隙1例;Quadrant組男11例，女5例，年齡58～68(平均63.8)歲，病程5個(gè)月至3年(平均14.2)個(gè)月；L3/4間隙2例,L4/5間隙10例，L5/S1間隙4例。PTED組與Quadrant組癥狀：腰痛8 vs 9例，下肢放射痛14 vs 16例，運(yùn)動(dòng)障礙6 vs 8例，感覺障礙10 vs 11例；體征：直腿抬高試驗(yàn)陽性6 vs 7例，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性2 vs 4例，膝腱反射減弱5 vs 6例。兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 PTED治療手術(shù)方法：患者取俯臥位，C 臂機(jī)定位病變椎間盤，采用側(cè)后方手術(shù)入路。局麻滿意后透視下進(jìn)行穿刺，沿導(dǎo)絲切開皮膚0.8 cm后逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?磨鉆研磨小關(guān)節(jié)突,將工作套管置入椎間孔,透視確認(rèn)位置滿意后,在連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)的顯示器下，清除骨性致壓物、增生的黃韌帶及突出的椎間盤組織，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達(dá)到神經(jīng)根管的充分減壓，確保無活動(dòng)性出血后拔出器械，縫合切口。Quadrant 微創(chuàng)通道下手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位，C 臂機(jī)下定位病變間隙。以椎間隙為中心做旁正中切口，縱行切開皮膚、皮下和腰背筋膜約2.5 cm，鈍性分開骶棘肌，逐級(jí)置入 Quadrant系統(tǒng)的擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道。暴露手術(shù)椎板間隙,用槍鉗咬除椎板、黃韌帶開窗，進(jìn)行擴(kuò)大開窗和潛行減壓，敞開側(cè)隱窩，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根，行髓核摘除，見神經(jīng)根松解,探查神經(jīng)根管通暢,沖洗術(shù)口,縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)療效 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、并發(fā)癥等。術(shù)前及術(shù)后1 w、1個(gè)月主觀癥狀評(píng)估采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后相關(guān)資料比較 PTED組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)明顯小于Quadrant組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTED組并發(fā)癥中下肢乏力感覺異常2例，神經(jīng)根及硬脊膜撕裂2例；Quadrant組下肢乏力感覺異常1例，傷口愈合2例，神經(jīng)根及硬脊膜撕裂2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(28.5% vs 31.2%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后VAS和ODI比較 兩組術(shù)前VAS和ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組腿痛VAS、ODI均得到明顯改善(P<0.05)，而Quadrant組術(shù)后腰疼VAS改善不明顯(P>0.05)；兩組術(shù)后1 w、1個(gè)月腿痛VAS和ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，PTED組優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為85.7%；Quadrant組優(yōu)9例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)資料比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS和ODI比較分)

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與PTED組比較:2)P<0.05

3 討 論

老年LDH患者臨床癥狀不典型，多伴有間歇性跛行，直腿抬高試驗(yàn)等體征陰性，這與其病理特點(diǎn)有關(guān)，其突出椎間盤多合并髓核鈣化和后縱韌帶骨化，多存在椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、椎間孔狹小等脊柱退行性腰椎管狹窄表現(xiàn)〔5〕。因此對(duì)于老年LDH的手術(shù)原則既要遵循有限減壓,又要達(dá)到減壓目的,術(shù)中必須同時(shí)適度擴(kuò)大椎管,尤其是神經(jīng)根通道〔6〕。由于患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，增強(qiáng)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性有不同程度的破壞和影響。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療成為趨勢(shì)，傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)方法逐漸被替代，但不同微創(chuàng)手術(shù)有其各自的優(yōu)勢(shì)和不足。本研究結(jié)果表明PTED和 Quadrant 微創(chuàng)通道下手術(shù)治療老年LDH在術(shù)后隨訪上臨床效果無明顯差異，按照改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，PTED和Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)較開放手術(shù)都有所增加〔7〕。

PTED組采用后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路，擴(kuò)大椎管，加上先進(jìn)的設(shè)備增強(qiáng)了穿刺針和神經(jīng)根的距離，避免神經(jīng)根損傷〔8〕。本研究與Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)相比較，PTED組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)明顯小于Quadrant組，但由于老年LDH患者合并椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中硬脊膜撕裂或神經(jīng)損傷的明顯增加造成骨性阻擋使PTED手術(shù)中穿刺置管難度增大，增加了手術(shù)透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，因此術(shù)前椎間隙準(zhǔn)確定位是PTED手術(shù)成功的關(guān)鍵。PTED手術(shù)視野暴露有限，側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄者需用環(huán)鉆絞除施壓的骨贅以擴(kuò)大相應(yīng)致壓區(qū)域，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達(dá)到神經(jīng)根管充分減壓的目的。

Quadrant 微創(chuàng)擴(kuò)張系統(tǒng)是通過肌肉間隙擴(kuò)張?zhí)淄驳闹鸺?jí)擴(kuò)張,減少了對(duì)椎旁肌肉的副損傷〔9〕，通過移動(dòng)或撐開并張開擴(kuò)張器葉片使手術(shù)暴露范圍更廣。本研究中PTED組與Quadrant組術(shù)后腰疼VAS存在差異，PTED組腰疼改善明顯優(yōu)于Quadrant組，可能由于老年患者長(zhǎng)期退變?cè)斐尚￡P(guān)節(jié)突內(nèi)聚骨贅增生，大部分椎板間隙有增生的骨質(zhì)覆蓋，術(shù)中暴露過程中勢(shì)必增加對(duì)腰椎后部附件結(jié)構(gòu)的損傷，增加手術(shù)難度和時(shí)間，影響術(shù)后腰疼改善，并可能腰疼加重。Quadrant葉片的過度和長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張，會(huì)造成皮膚及皮下組織牽拉傷，從而發(fā)生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織壞死液化〔7〕。老年患者由于骨質(zhì)疏松,術(shù)中行椎板咬除時(shí)出血較年輕患者多,會(huì)影響術(shù)野及操作，需注意術(shù)中止血，避免影響在切除黃韌帶時(shí)損失神經(jīng)根和硬脊膜。對(duì)于治療中央型椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄、纖維環(huán)鈣化明顯等患者，PTED手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

綜上，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證情況下，PTED和Quadrant兩種微創(chuàng)術(shù)式治療LDH均能取得滿意臨床效果,但兩種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)及難度較大；而PTED在術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面具有更明顯的微創(chuàng)優(yōu)越性，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快。