徐曉雯 王 丹 賈玉婷 趙 希

(吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

賁門失弛緩癥(AC)是原發(fā)性食管動力障礙性疾病，典型的特征為下食管括約肌(LES)松弛障礙導致的食管流出道梗阻〔1〕。目前臨床上主要診斷方法包括鋇餐透視、內(nèi)鏡、高分辨率食管測壓(HRM)等〔2〕。隨著HRM的廣泛應用，其已成為監(jiān)測食管運動功能最精確的手段，尤其在AC的診斷、分型、指導手術(shù)方案的選擇及療效評估等方面的作用逐漸受到重視。根據(jù)2014年HRM芝加哥分類標準〔3〕，AC分為3種亞型，不同亞型患者臨床表現(xiàn)及治療效果均不同〔4〕。伴隨著我國人口老齡化，老年AC診斷的標準化及治療方式的選擇逐漸成為研究的熱點。本研究通過比較老年及非老年AC患者臨床表現(xiàn)、胃鏡及HRM的結(jié)果，評估老年AC患者的臨床特點及HRM在診斷中的價值，為早期診斷和個體化精準治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年3月至2018年4月就診于吉林大學第一醫(yī)院同期行胃鏡及HRM檢查的患者，根據(jù)2014年芝加哥分類標準3.0版重新分析，從中篩選符合胃鏡或HRM診斷標準的AC患者，年齡≥18歲，全部接受癥狀調(diào)查，診斷為AC的患者共269例。根據(jù)年齡分為老年組55例(≥60歲)，非老年組214例(<60歲)；并對兩組臨床資料和HRM數(shù)據(jù)進行分析。

1.2癥狀評分 采集所有入組患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重等，癥狀積分采用AC臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckard評分)對患者進行診斷、分級〔5〕。

1.3胃鏡診斷標準 胃鏡檢查可以排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤，同時胃鏡下AC有其特征性改變，包括〔5〕：① 食管內(nèi)殘留中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤；② 食管體部擴張，有不同程度扭曲變形；③管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；④ 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。早期AC內(nèi)鏡下可無顯著異常，有時鏡身通過賁門阻力感并不明顯。

1.4HRM診斷標準及主要觀察指標 通過HRM采用36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)(ManoScanTMESO高分辨率測壓儀，ManoScan360 AcquisitionTM采集軟件，Mano View ESO 3.0TM分析軟件)。依據(jù)2014年HRM芝加哥分類標準v3.0〔2〕對AC進行分型：①Ⅰ型(經(jīng)典型)：平均下食管括約肌綜合松弛壓(IRP)≥15 mmHg，100% 吞咽為無蠕動。②Ⅱ型(食管增壓型)：平均IRP≥15 mmHg，正常蠕動消失，全段食管增壓吞咽>20%。③Ⅲ型(痙攣型)：平均IRP≥15 mmHg，正常蠕動消失，節(jié)段性遠端食管收縮或痙攣性收縮>20%。HRM檢測指標還包括下食管括約肌靜息壓(LESP)和LES長度。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行Mann-WhineyU檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組性別分布、體重指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；臨床癥狀上，兩組患者大部分以吞咽困難為主訴前來就診，差異無統(tǒng)計學意義(90% vs 89%，P>0.05)。老年組中位病程明顯長于非老年患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，見表1。Eckardt癥狀積分，老年組中位癥狀積分為5.0分，非老年組為5.5分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，老年組患者癥狀嚴重程度較非老年組輕，見表1。

2.2胃鏡表現(xiàn) 根據(jù)是否符合胃鏡診斷標準分為胃鏡陽性組及胃鏡陰性組，老年組胃鏡陽性者占63.6%(35/55)，非老年組患者中胃鏡陽性者占61.7%(132/214)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。老年胃鏡陽性組中40%(14/35)鏡下可見明顯食管擴張，31.0%(11/35)鏡下同時合并食管擴張、食物潴留及賁門痙攣，非老年胃鏡陽性組中48%(64/132)見食管明顯擴張，34.0%(45/132)鏡下同時合并食管擴張、食物潴留及賁門痙攣，非老年組胃鏡嚴重程度高于老年組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3HRM結(jié)果 未分型前AC兩組比較，LES長度、LESP、IRP均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組HRM分型結(jié)果比較：老年組Ⅰ型11例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，非老年組Ⅰ型 54例，Ⅱ型145例，Ⅲ型15例，兩組中Ⅱ型所占比例均最高，但不同形態(tài)分型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外，分型后相同亞型兩組之間比較，LES長度、LESP、4 s完整松弛壓力(4 s-IRP)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2，表3。

2.4治療方法 非老年組中39.3%(84/214)選擇積極治療，包括經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)，球囊擴張術(shù)或外科Heller肌切開術(shù)；而老年組中只有23.6%(13/55)選擇積極治療，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，老年患者更傾向于保守治療。

表1 老年組與非老年組患者臨床特征比較〔M(P25,P75)〕

表2 兩組LES長度及分型比較〔M(P25,P75)，cm〕

表3 兩組LESP、4s-IRP及分型比較〔mmHg,M(P25,P75)〕

3 討 論

AC年齡呈雙峰表現(xiàn)，第一個高峰發(fā)生在成年期，即30～40歲，而第二個高峰發(fā)生在60歲以后〔6〕。隨著我國人口老齡化及老年人群AC的發(fā)病率升高，實現(xiàn)個體化精準評估老年人群食管運動功能，對提高診斷率及選擇治療方式有重要意義。本研究表明胃鏡陰性而臨床疑似AC的老年患者利用HRM技術(shù)可以有效地提高診斷率從而避免漏診，但是在老年人群與非老年人群中HRM檢測參數(shù)無明顯區(qū)別，而POEM術(shù)為老年患者提供了新的治療選擇。

臨床上胃鏡常用于鑒別診斷及初篩，對于老年患者排除惡性疾病引起的假性AC尤其重要〔7〕。AC胃鏡下表現(xiàn)顯著時可見食管體部擴張或彎曲變形，食管內(nèi)有時可見潴留的食物和液體，但對于早期或輕癥患者胃鏡是無特征性改變的。HRM目前被認為是監(jiān)測食管動力的“金標準”，它采用環(huán)繞觸知微壓力測量技術(shù)檢測食管胃連接部(EGJ)相關(guān)參數(shù)來診斷AC，從而使診斷具體化，尤其是對于早期或輕度的病例，HRM可以更精確地獲得客觀參數(shù)而明確診斷，因此大大提高了診斷的準確性。本研究表明對于早期或輕癥的病例，HRM的診斷更敏感，與其他研究結(jié)果一致〔8〕。因此對于胃鏡檢測陰性而臨床疑似AC的患者，利用HRM檢查可以提高檢出率，避免因為胃鏡操作、無痛麻醉等人為因素干擾導致的漏診。另外，通過對兩組未分型及不同亞型的HRM參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)不同年齡AC患者在HRM檢測中無特異參數(shù)改變；無論是老年人群還是非老年人群Ⅱ型均是AC最常見的類型。

AC在自然人群中男女發(fā)病率相當，但在老年人群中未有明確報道，本研究中老年患者女性所占比例與非老年組患者無明顯差異，與馬欣等〔9〕報道的老年AC患者女性占比例高不同，不排除因采集的樣本量少造成偏倚的可能，有必要擴大樣本量進一步證實。在臨床癥狀嚴重程度的比較中發(fā)現(xiàn)，老年患者Eckardt癥狀積分低于非老年患者，癥狀相對非老年患者輕，與Tang等〔10〕報道一致，可能與食管疼痛閾值的年齡相關(guān)性下降〔11〕有關(guān)。臨床上老年患者癥狀往往隱匿不典型，增加了診斷的困難，為避免漏診，需綜合考慮并實行HRM檢測來鑒別。

AC難以從病因上治愈，只能通過破壞LES從癥狀上緩解，對患者來說是一種嚴重影響生活質(zhì)量的疾病，而且給醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟負擔〔12〕。尤其是老年AC患者，輕癥可導致營養(yǎng)不良，嚴重時可導致致命性并發(fā)癥，如吸入性肺炎和窒息等。Sonnenberg〔13〕報道在美國AC患者中65～84歲患者住院率最高，比18～44歲患者高出2.5倍。在本研究中兩組患者住院率雖無明顯差異，但在治療方法的選擇上明顯不同。老年患者更傾向于選擇保守治療，這與老年患者存在基礎(chǔ)疾病，手術(shù)相關(guān)風險高等因素相關(guān)。在選擇積極治療的老年患者中9例實行了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)。既往對于老年患者，球囊擴張和Heller肌切開手術(shù)被認為是一線治療，但近年來POEM術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后療效顯著的特點在世界范圍內(nèi)得到應用，已成為一種新的治療手段，盡管臨床應用時間有限，已有研究表明老年患者行POEM手術(shù)安全性高及療效肯定〔10，14〕。因此老年患者藥物保守治療不滿意時，綜合評估手術(shù)風險后POEM手術(shù)不失為一種有效選擇。