謝朝云 覃家露 熊 蕓 孫 靜 楊 懷 楊忠玲 陳應(yīng)強(qiáng)

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染管理科，貴州 都勻 558000)

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)是近年來國外提出的一種新肺炎概念，兼有社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的特點，其發(fā)生時間與HAP不同，發(fā)生在入院前或入院后48 h內(nèi)，與CAP相似；但發(fā)病多數(shù)與所處醫(yī)療環(huán)境或經(jīng)歷的醫(yī)療過程有關(guān)，又與CAP不同，因此是一種不同類型的肺炎〔1〕。HCAP多見于高齡患者，且多為多重耐藥菌(MDRO)感染〔2〕。探討老年HCAP患者M(jìn)DRO感染的相關(guān)因素，可指導(dǎo)臨床對老年HCAP患者并發(fā)MDRO感染的診治水平，對減少或避免MDRO感染、提高治愈率有重要意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2013年5月至2017年1月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的516例老年HCAP患者為研究對象，均符合HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②CAP；③HAP。HCAP的診斷參照2005年美國胸科學(xué)會(ATS)與感染病學(xué)會(IDSA)聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；HCAP包括：近90 d內(nèi)因急性病入住醫(yī)院2 d以上，在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活，近30 d內(nèi)接受靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理，在醫(yī)院或門診接受血液透析治療等肺炎患者。MDRO診斷：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌多耐藥(MDR)、泛耐藥(XDR)、全耐藥(PDR)的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)》〔4〕進(jìn)行診斷。

根據(jù)是否檢出MDRO分為MDRO組和非MDRO組。臨床標(biāo)本中分離出MDRO菌株，且3次細(xì)菌培養(yǎng)檢出同一MDRO菌株者列為MDRO組，MDRO與非MDRO混合感染者計入MDRO感染病例。未檢出MDRO菌株的感染患者為非MDRO組。

1.2臨床資料收集 記錄每位患者的性別、年齡、慢性基礎(chǔ)疾病史、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)分級、90 d內(nèi)住院天數(shù)、90 d內(nèi)社區(qū)輸液治療天數(shù)、血液透析、是否入住ICU、血清白蛋白濃度、30 d內(nèi)抗菌藥物使用時間、30 d內(nèi)累計使用抗菌藥物等內(nèi)容。

1.3細(xì)菌分離與藥敏試驗 病原菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行操作，病原菌鑒定使用法國生物梅里埃公司VITEK-32型全自動細(xì)菌鑒定儀及配套試劑，藥敏試驗采用K-B紙擴(kuò)散法，藥敏試驗抗菌紙片由賽默飛世爾生物化學(xué)制品(北京)公司生產(chǎn)，M-H瓊脂產(chǎn)自英國Oxoid公司，采用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，均購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心。除去同一患者相同時間同一部位的重復(fù)菌株。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。首先進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 516例HCAP患者年齡60～94歲，平均(71.42±7.22)歲，檢出MDRO感染93例，無MDRO感染423例；在93例MDRO感染患者中分離出MDRO共96株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶多重耐藥流感嗜血桿菌、耐青霉素的多重耐藥肺炎鏈球菌(MDRSP)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶多重耐藥副流感桿菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶草綠色葡萄球菌分別檢出22株、19株、17株、16株、12株，6株、4株，占22.92%、19.79%、17.71%、16.67%、12.50%、6.25%、4.17%。其中1例為MRSA與MDR/PDR-PA混合感染，1例MRSA與MDRSP混合感染，1例MDR/PDR-PA與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶草綠色葡萄球菌混合感染。

2.2兩組臨床相關(guān)因素比較 如表1所示，MDRO組與非MDRO組年齡≥70歲、PSI分級高、90 d內(nèi)住院天數(shù)≥15 d、入住ICU、30 d內(nèi)抗菌藥物使用時間>7 d、30 d內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種、30 d內(nèi)累計使用抗菌藥物≥3種的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 HCAP患者M(jìn)DRO感染因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的7個變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素分析，結(jié)果顯示30 d內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物(≥3種)、90 d內(nèi)住院天數(shù)(≥15 d)、入住ICU、30 d內(nèi)抗菌藥物使用時間(>7 d)、年齡≥70歲5個因素是老年HCAP患者M(jìn)DRO感染的獨立危險因素，見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究中HCAP狀況較嚴(yán)重，與Fang等〔2〕研究結(jié)果相似；從感染的病原菌看，本研究從93例MDRO感染中檢出96株MDRO，其中3例為兩種MDRO感染，提示老年HCAP患者多種細(xì)菌的混合感染較多，甚至出現(xiàn)混合MDRO感染現(xiàn)象〔5〕，給臨床治療帶來極大困難。在檢出的96株MDRO中，MRSA與MDR/PDR-PA檢出率最高，其次為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶多重耐藥流感嗜血桿菌，MDRSP和ESBLs腸桿菌科細(xì)菌，與Labelle等〔6，7〕研究結(jié)果相近。研究發(fā)現(xiàn)，HCAP的MDRO種類既有CAP的常見菌株，也有HAP的常見菌株，兼有“社區(qū)獲得”和“院內(nèi)獲得”病原菌的特點〔8〕。而HCAP患者病原菌感染情況直接影響其預(yù)后〔6〕，由于MDRO具有多重耐藥性給臨床治療帶來困難，直接影響治療效果和預(yù)后，因此減少HCAP病原菌特別是MDRO感染具有重要意義。本研究顯示，90 d內(nèi)住院天數(shù)≥15 d和入住ICU可增加患者暴露于MDRO環(huán)境中，使患者感染或定植MDRO增加〔9，10〕；30 d內(nèi)抗菌藥物使用時間>7 d、30 d內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種和30 d內(nèi)累計使用抗菌藥物≥3種均使患者常暴露于深度的抗菌藥物覆蓋下，增加了HCAP患者M(jìn)DRO感染〔11，12〕。此外，病情較重患者由于病情危重反復(fù)住院和(或)使用抗菌藥物較多，免疫功能下降，易感染性增加〔13〕；年齡大的老年患者身體虛弱，基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能較低，也增加MDRO感染〔14〕?？傊夏闔CAP患者M(jìn)DRO感染與多種因素有關(guān)，主要原因為環(huán)境MDRO定植交叉感染和抗菌藥物的不合理應(yīng)用。因此，老年HCAP患者M(jìn)DRO感染防控首先應(yīng)減少不必要住院時間與入住ICU時間，減少MDRO的感染與定植；減少抗菌藥物不合理的長期、反復(fù)及聯(lián)合使用，根據(jù)微生物檢測，采取有針對性的抗感染方案〔15，16〕。