趙海龍 李春雨

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

結腸癌需通過外科手術將病灶切除，進而延長患者生存時間〔1，2〕。老年患者因各項器官功能儲備下降，在遭遇手術創(chuàng)傷及麻醉的應激影響后，可出現(xiàn)術后并發(fā)癥，如認知功能障礙〔3〕、胃腸功能下降〔4〕等，這些并發(fā)癥可影響患者術后康復情況。目前已有臨床研究〔5～7〕證實，與開腹手術比較，腹腔鏡手術給機體造成的創(chuàng)傷更小，患者恢復速度更快，而關于腹腔鏡手術與開腹手術對患者認知功能、胃腸功能的影響目前還少見研究。本文探討腹腔鏡手術對老年結腸癌患者認知功能和胃腸功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院2015年3月至2017年2月收治的90例老年結腸癌患者，術前均行全腹增強CT檢查，了解腫瘤浸潤情況、周圍淋巴結的具體情況。按照隨機分組原則將之分為兩組，每組45例。對照組男28例，女17例，年齡60～76〔平均(66.35±4.12)〕歲；腫瘤直徑3.1～4.3〔平均(3.75±1.02)〕cm；Dukes分期：A期9例，B期22例，C期14例；文化程度：文盲3例，小學9例，中學22例，大學11例。觀察組男26例，女19例，年齡60～77〔平均(66.41±4.09)〕歲；腫瘤直徑3.2～4.4〔平均(3.80±1.12)〕cm；Dukes分期：A期8例，B期23例，C期14例；文化程度：文盲4例，小學9例，中學23例，大學9例。兩組患者基本資料具有同質性(P>0.05)，可對比。

1.2納入標準與排除標準

1.2.1納入標準 ①通過纖維腸鏡、病理組織活檢確診為結腸癌；②術前胃腸功能正常，認知能力與理解能力正常；③無嚴重的心血管疾病或精神疾??；④對本研究內容完全知情同意。

1.2.2排除標準 ①術前實施放化療者；②周圍組織器官被腫瘤廣泛侵犯的患者；③急診手術患者；④合并嚴重肝腎功能障礙者。

1.3方法 兩組患者均在術前12 h禁食水，將膀胱、腸道排空，采用相同方法進行麻醉(氣管插管全身麻醉)，所用麻醉藥物包括丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨。觀察組行腹腔鏡手術，注意術中將盆腔自主神經保留?；颊卟扇〗厥?，頭低足高角度為30°。先在臍孔構建CO2氣腹，控制壓力為12～15 mmHg，采取5孔法展開腹腔鏡操作。于臍左側5 cm下方12 cm位置，作一孔作主操作孔，將腹腔鏡自臍孔插入，對病變位置、淋巴結情況、腹腔轉移情況等進行確定。進至腹腔后，對結腸系膜牽拉，促使其根部暴露，結合腸系膜上方的血管投影情況，用超聲刀打開腸系膜，解剖組織中血管，對其夾閉后剪斷，清掃血管根部的淋巴結。于腹腔內操作時，應注意妥善處理腹下神經叢、上腹下叢及腸系膜下叢，避免造成盆腔自主神經損傷。對照組行開腹手術，患者手術體位、盆腔自主神經保護、淋巴結清除、系膜分離、切除標本等措施類似于腹腔鏡手術。術中所選切口是正中手術切口，將腹壁切開，于拉鉤輔助作用下打開腹腔，在直視下分離系膜，切除腫瘤所在的腸段，完成手術后，切口縫合、相關處理措施和觀察組相同。

1.4觀察指標 ①統(tǒng)計兩組手術用時、出血情況、麻醉藥物用量。②在術前、術后3 d、7 d時，以簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔8〕來評估患者認知功能，總分最高為30分。據(jù)此來統(tǒng)計認知功能障礙發(fā)生情況，評價標準和患者學歷有關，以下為不同學歷患者認知功能障礙判定標準：文盲MMSE總分≤17分；小學學歷MMSE總分≤20分；中學學歷MMSE總分≤22分；大學程度MMSE總分≤23分。③統(tǒng)計兩組術后胃腸功能恢復的相關時間指標，包括術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間、進食時間。④在術前、術后1 d及3 d，測定兩組患者血漿胃泌素水平。

1.5統(tǒng)計方法 應用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中情況比較 觀察組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，麻醉中觀察組舒芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)，而兩組患者的丙泊酚用量、羅庫溴銨用量組間差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術后不同時間認知功能障礙發(fā)生情況比較 術后1 d及術后3 d，兩組認知功能障礙發(fā)生率〔觀察組：11例(24.44%)，10例(22.22%)；對照組3例(6.67%)，2例(4.44%)〕差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.44,6.454;均P<0.05)。術后7 d兩組認知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義〔觀察組4例(8.89%)，對照組1例(2.22%)，χ2=0.847,P>0.05〕。

表1 兩組術中情況比較

2.3兩組胃腸功能恢復時間比較 觀察組腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、術后進食時間及排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組不同時間血漿胃泌素水平比較 術前兩組血漿胃泌素水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d及3 d時，與對照組比較，觀察組血漿胃泌素水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復的時間及不同時間胃泌素水平比較

3 討 論

結腸癌為臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病和諸多因素有關，如遺傳因素、生活方式等〔8〕。近年來，我國居民中結腸癌發(fā)病人群呈現(xiàn)出年輕化趨勢〔9〕，已引起領域內研究人員的普遍重視。對此類患者目前主要采取外科治療，在根治性手術中，需注意盡量保留盆腔自主神經，避免造成神經受損所致的各種并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)手術不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念日益深入人心，結腸癌治療中腹腔鏡這一微創(chuàng)療法廣受歡迎，且臨床研究證實了這一術式的安全性〔10〕。目前臨床研究對于腹腔鏡手術與開腹手術，主要對比的是兩種術式給機體造成的生理性損傷，包括出血量、術后并發(fā)癥等〔11，12〕，但對于這兩種術式給患者認知方面、胃腸功能方面的影響，目前研究還比較少見。認知功能障礙是老年結腸癌手術患者術后常見并發(fā)癥之一，是因中樞神經系統(tǒng)所致，其發(fā)生和諸多因素有關，包括文化程度、高齡、術前綜合征、圍術期藥物應用〔13〕、手術創(chuàng)傷程度、術后疼痛等〔14〕。與年輕人相比，老年人因腦細胞萎縮明顯、腦室擴大且腦容量較低，其對于手術與麻醉所致神經細胞損傷的敏感度更高，故而術后認知功能障礙的發(fā)生風險更大〔15〕。本研究顯示腹腔鏡對老年結腸癌患者認知功能造成的影響要大于開腹手術。這可能是因為雖然腹腔鏡手術給機體造成的創(chuàng)傷小，但其術中需構建CO2氣腹，導致術中患者血液內的CO2含量升高，易引發(fā)動脈血CO2分壓(PaCO2)水平升高，造成高碳酸血癥發(fā)生，致使交感神經興奮，增加心肌耗氧量，促使血液內動脈血氧分壓(PaO2)水平進一步下降；同時，機體中的PaCO2水平較高，可導致腦代謝需求量增加，致使腦血流量明顯增加，進至導致神經損傷發(fā)生風險增加，提示在為老年結腸癌患者實施腹腔鏡手術治療時，在繼續(xù)減小手術創(chuàng)傷的同時，還應關注CO2氣腹的構建情況，同時應在術中采取積極措施，預防術后認知功能障礙發(fā)生。

老年結腸癌患者術后易出現(xiàn)胃腸功能下降問題，而這會影響到患者術后康復速度及心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術在胃腸功能恢復時間、術后1 d及3 d血漿胃泌素水平方面均更占據(jù)優(yōu)勢。這是因為開腹手術操作復雜，電灼范圍較大，且需展開廣泛淋巴結清掃，易造成胃腸黏膜損傷，進而造成術后腸道并發(fā)癥等問題。腹腔鏡具備的放大作用可為醫(yī)師提供更寬廣、清晰的視野，可避免開腹手術造成的胃腸道牽拉或干擾等，因此對胃腸道的影響更小，患者術后胃腸道功能的恢復情況也更理想，這和白洪祥等〔16〕的研究結論一致。本研究在樣本選擇、觀察指標選取上可能存在一定偏倚性，后期需展開更多臨床試驗。