李 珊 馬 莎 高 源 陳文利 梅 茸 張 書(shū) 丁 里

(云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032)

帕金森病(PD)是中老年患者常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病之一，其神經(jīng)病理表現(xiàn)為黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，膠質(zhì)增生，殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)路易小體形成等，病因多與年齡、環(huán)境毒物、遺傳易感性、氧化應(yīng)激等〔1〕有關(guān)。2型糖尿病(T2DM)是慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病。既往研究表明T2DM與PD發(fā)病有密切關(guān)系〔2，3〕。本研究探討PD伴T(mén)2DM患者病情程度與血糖水平、運(yùn)動(dòng)功能及左旋多巴等效劑量(LDE)水平之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 (1)PD伴T(mén)2DM組：系2011～2016年在云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的27例確診PD+T2DM患者。入選原發(fā)性PD患者均符合英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕和2016年中國(guó)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，T2DM患者均符合中國(guó)T2DM防治指南(2013版)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并且規(guī)律服藥或胰島素注射控制血糖。T2DM診斷均在PD診斷之前。采用Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)評(píng)價(jià)PD病情嚴(yán)重。其中男12例，女15例；年齡55～81歲，平均(69.6±7.9歲)；病程1～10年，平均(5.4±2.0)年；(2)對(duì)照組：系同期住院年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度與PD+T2DM組相匹配的30例確診PD患者。其中男19例，女11例；年齡57～84歲，平均(64.2±12.0)歲；病程1～12年，平均(5.7±2.2)年。

1.2一般臨床資料 對(duì)年齡、性別、病程、服藥情況進(jìn)行記錄，并由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行病史詢問(wèn)及體格檢查，計(jì)算LDE。

1.3運(yùn)動(dòng)癥狀 采用統(tǒng)一PD評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分第三部分(UPDRS-Ⅲ)評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀。

1.4糖三聯(lián)測(cè)定 入院次日晨空腹抽靜脈血5 ml，用全自動(dòng)生化分析儀(SH-CI16200)檢測(cè)患者空腹血糖(FPG)、果糖胺、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

PD+T2DM組FPG、HbA1c較對(duì)照組水平顯著升高(P<0.05)，兩組果糖胺、LDE無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。PD+T2DM組較對(duì)照組UPDRS-Ⅲ評(píng)分明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖水平、UPDRS-Ⅲ、LDE的比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

PD與T2DM二者發(fā)病機(jī)制存在相關(guān)性，包括相似的細(xì)胞分子失調(diào)途徑，如線粒體功能障礙，糖尿病蛋白降解途徑障礙，維生素D缺乏，炎癥和脂質(zhì)代謝異常等〔6〕。另外，環(huán)境因素、遺傳易患性〔7〕、流行病學(xué)調(diào)查〔8〕均提示二者存在一定關(guān)聯(lián)。彭磊等〔9〕研究顯示，SH-SY5Y細(xì)胞模型經(jīng)過(guò)200 mmol/L葡萄糖處理48 h后，細(xì)胞內(nèi)多巴胺含量減低。提示高血糖水平增加PD的患病風(fēng)險(xiǎn)。de la Monte等〔10〕給大鼠輸注神經(jīng)酰胺后發(fā)現(xiàn)，大鼠肝臟、腦和血清中的脂質(zhì)含量增加，導(dǎo)致認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能受損，同時(shí)降低了胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。Wilson等〔11〕研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者PD患病概率遠(yuǎn)高于正常人，糖尿病是PD一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Song等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺能神經(jīng)元變性可導(dǎo)致PD，同時(shí)也可導(dǎo)致代謝性疾病，因此提出可以針對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的變性作為治療策略來(lái)減弱PD及代謝病的病理改變。入組本研究的PD伴T(mén)2DM患者PD診斷皆在T2DM診斷之后，除外了T2DM晚發(fā)于PD的類型，也在一定程度上增加了研究結(jié)果的可參照性。

胡重靈等〔13〕對(duì)290例PD組和正常對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，PD組高血糖比率高于正常對(duì)照組，PD組FPG和餐后2 h血糖(2 h PPG)水平高于正常對(duì)照組。嚴(yán)雯等〔14〕研究提示，PD伴糖調(diào)節(jié)受損患者血糖水平明顯升高，糖調(diào)節(jié)功能明顯受損，體重指數(shù)(BMI)明顯升高。與本研究結(jié)果相同。果糖胺是血漿中的蛋白質(zhì)在葡萄糖非酶糖化過(guò)程中形成的一種物質(zhì)，由于血漿蛋白的半衰期為17 d，故果糖胺反映的是2～3 w內(nèi)的血糖水平。果糖胺由于檢測(cè)時(shí)間短、速度快、成本低成為調(diào)整血糖用藥的靈敏指標(biāo)。果糖胺反應(yīng)時(shí)間較短，是主要用于檢測(cè)調(diào)整藥物用量的檢驗(yàn)指標(biāo)，相對(duì)于HbA1c反映8～12 w的血糖水平，參考價(jià)值相對(duì)較弱。

Malek等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，伴有血管病高危因素的早期PD患者有明顯的認(rèn)知及步態(tài)障礙，并可能影響PD的預(yù)后及治療。Cereda等〔16〕對(duì)89例PD伴T(mén)2DM患者和89例不伴T(mén)2DM患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PD伴T(mén)2DM患者的UPDRS-Ⅲ評(píng)分明顯升高，這與本研究結(jié)果相同。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)H-Y分級(jí)明顯高于不伴糖尿病患者，因此可以推測(cè)長(zhǎng)期高血糖水平可能加重PD病情發(fā)展。但是Simon等〔17〕研究顯示，PD的患病風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病史不相關(guān)。也有薈萃分析〔18〕顯示，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是PD的危險(xiǎn)因素，而在一些對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)二者之間并無(wú)相關(guān)性。也有對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)PD較正常對(duì)照組的血糖水平降低〔19〕。另外，黃靜等〔20〕研究提示，PD病情嚴(yán)重程度可能與血糖水平無(wú)明顯關(guān)系，高血糖與PD認(rèn)知功能障礙無(wú)明顯關(guān)系。

PD伴T(mén)2DM患者較單純PD患者藥物使用種類多，藥費(fèi)高，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力，一定程度上影響患者用藥依從性及藥物療效，因此探討LDE也有一定臨床指導(dǎo)意義。國(guó)外研究〔21〕發(fā)現(xiàn)，LDE可以作為藥物更換的參考標(biāo)準(zhǔn)，并且間接反映病情的輕重。國(guó)內(nèi)研究〔3〕表明，LDE可以在一定程度上預(yù)測(cè)治療費(fèi)用，尤其是藥費(fèi)的增減。本研究中LDE用量未見(jiàn)明顯差異，這可能與樣本量較小有關(guān)，另外目前臨床使用藥物劑量受到多因素影響，如診斷時(shí)間及初始用藥劑量、患者依從性及經(jīng)濟(jì)水平等。

綜上，T2DM可能影響PD疾病進(jìn)展及預(yù)后，伴T(mén)2DM的PD患者早期血糖水平可能影響了患者的運(yùn)動(dòng)功能，但具體量效關(guān)系及分子水平的機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。雖然運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯下降，但LDE未見(jiàn)明顯差異，可能需要從患者管理、隨訪及個(gè)體化治療上規(guī)范PD診療流程，使PD患者能得到精準(zhǔn)治療。應(yīng)更加注意監(jiān)測(cè)和控制PD患者血糖水平，延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)擴(kuò)大樣本量，完善患者隨訪，從而規(guī)范患者的藥物使用，延緩疾病進(jìn)展。