韓冬林 程 琦

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院富恒社區(qū)健康服務中心，廣東 深圳 518000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指腦動脈一過性供血障礙引起的短暫性神經功能缺損發(fā)作，是導致腦梗死的獨立危險因素之一〔1〕。據(jù)流行病學統(tǒng)計，TIA發(fā)作后短期內10%～20%的患者可進展為腦梗死(CI)〔2〕。因此，盡早對TIA患者進行客觀的風險評估和積極的干預，能夠有效預防CI的發(fā)生。頸動脈粥樣硬化是導致TIA的主要原因之一，通過頸動脈超聲檢測評估動脈粥樣斑塊形成情況和頸動脈狹窄程度，對于預測CI的發(fā)生具有一定的參考價值〔3〕。ABCD2評分量表是目前臨床上廣泛應用的TIA患者早期發(fā)生CI的風險預測工具〔4〕，但其預測TIA短期發(fā)生CI的靈敏度和準確性仍不夠理想。最新的研究發(fā)現(xiàn)，miR-146a參與調節(jié)動脈粥樣硬化斑塊的形成，因而在預測CI發(fā)生和發(fā)展方面表現(xiàn)出良好的潛能〔5〕。本研究結合頸動脈超聲檢查、ABCD2評分和血清miR-146a檢測，對TIA患者進行危險分層，并探討其對TIA患者短期發(fā)生CI的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年7月收治的150例TIA患者作為研究對象。男87例，女63例，年齡50～76歲，平均(59.7±6.4)歲。納入標準：(1)突然發(fā)生的局限性神經功能缺損，癥狀和體征在24 h內完全消失；(2)頭顱CT或MRI檢查無相關責任病灶；(3) 排除患有偏頭痛、癲癇、周圍性眩暈、周期性癱瘓、阿-斯綜合征、顱內動脈瘤、心房纖顫、低血糖等臨床表現(xiàn)類似TIA 發(fā)作的疾病患者；(4)排除心、腦、肺等重要臟器嚴重慢性病史。根據(jù)TIA 發(fā)作后30 d內患者是否進展為CI，將150例患者分為CI組(71例)和非CI組(79例)。CI診斷符合全國腦血管病會議制定的標準，并經頭部CT或MRI檢查確診。所有患者研究前均被告知簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1頸動脈彩超檢查 采用TOSHIBA公司Aplio300型彩色多普勒聲像儀，10 MHz線陣式探頭，對患者雙側頸總動脈及頸內外動脈進行檢查。在管腔最狹窄處測定狹窄程度，以百分數(shù)表示。頸動脈狹窄程度診斷標準：①輕度狹窄：血管狹窄程度<50%；②中度狹窄：50%≤血管狹窄程度<70%；③重度狹窄：血管狹窄程度≥70%。

1.2.2ABCD2評分 ABCD2評分量表為目前常用的評估TIA患者短期進展為CI風險的評分量表。評分標準：①年齡(≥60歲)(1分)；②就診時收縮壓≥140 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg(1分)；③臨床表現(xiàn)：單側肢體無力(2分)；言語障礙，不伴肢體無力(1分)；④癥狀持續(xù)時間：≥60 min(2分)，10～59 min(1分)，<10 min(0分)；⑤患有糖尿病(1分)。分數(shù)相加，ABCD2 總分為0～7分。危險程度分級：低度危險(0～3分)；中度危險(4～5分)；高度危險(6～7分)。

1.2.3血清miR-146a檢測 所有受試者均在TIA發(fā)病后24 h內采集靜脈血5 ml，然后2 000 r/min離心15 min，吸出上層血清，放入-80℃冰箱待實驗。采用Trizol法提取血清中的總RNA(每1 ml血清加入1 ml的Trizol試劑)。逆轉錄RNA為cDNA(構建7 μl反應體系)：100 mmol/L dNTPs 0.15 μl，Multiscrobe Reverse Transcriprases(50 U/μl)1 μl，RNase抑制劑(20 U/μl)0.19 μl，10×Reverse Transcription緩沖液1.5 μl，Nuclease-free water 4.16 μl。逆轉錄反應條件：16℃，30 min；42℃，30 min；85℃，5 min。PCR反應(以β-actin為內參基因，建立20 μl反應體系)：Product from RT reaction 2 μl，Taqman MicroRNA Assay(20×)1 μl，Premix Ex Taq PCR master mix 10 μl，Nuclease-free water 7 μl。反應條件：95℃變性15 s ；60℃退火1 min，共45個PCR循環(huán)。采用2-ΔΔCT法分析miR-146a表達的相對定量值。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，應用Logistic回歸分析評估頸動脈超聲檢查、ABCD2評分結合血清miR-146a預測TIA短期進展為CI的發(fā)生風險；受試者工作特征(ROC)曲線計算曲線下面積(AUC)，評價頸動脈超聲檢查、ABCD2評分結合血清miR-146a預測CI的價值。

2 結 果

2.1CI組和非CI組頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a比較 CI組和非CI組頸動脈狹窄程度不同，其中CI組輕度狹窄率和中度狹窄率均明顯低于非CI組，而重度狹窄率則明顯高于非CI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CI組的ABCD2評分和血清miR-146a表達水平明顯高于非CI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a水平比較〔n(%)〕

2.2頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a對CI預測能力的Logistic分析 Logistic回歸分析結果顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a與CI具有明顯的相關性。即頸動脈狹窄程度越大，ABCD2評分越高，血清miR-146a水平越高，TIA短期繼發(fā)CI的可能性越大(P<0.05)，見表2。

2.3頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a水平對CI預測的ROC曲線及AUC ROC曲線分析結果顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD2評分和血清miR-146a水平預測TIA短期繼發(fā)CI的AUC分別為0.652、0.736和0.647，三者聯(lián)合檢查預測CI的AUC為0.803(P<0.005)。從AUC上看，三者結合對TIA短期繼發(fā)CI的預測價值更好，見圖1。

表2 Logistic回歸分析

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

臨床研究證實，TIA是CI最重要的獨立危險因素，因而TIA后短期發(fā)生CI的風險很高。大型流行病學研究數(shù)據(jù)顯示，TIA患者在發(fā)病后3個月內發(fā)生CI的比例可達10%～15%〔6〕。因此，及時、簡單、準確評估TIA發(fā)作后發(fā)生CI的風險程度并給予針對性個體化的治療，有利于防止TIA進展為CI。目前，針對TIA后短期發(fā)生CI的評估手段有幾種。多普勒超聲作為一種最常用的非創(chuàng)傷性檢查技術，通過評價大動脈血管病變程度及血流動力學情況評估病情及預后。冷靜等〔7〕的研究顯示，動脈的狹窄程度與CI的發(fā)生有明顯的相關性。尤其是頸動脈狹窄程度超過50%的患者，其CI的發(fā)生率明顯增高。ABCD2評分量表由Johnston等〔8〕于2007年提出，目前已在世界范圍內廣泛使用，用于評估TIA的預后及危險程度。Tsivgoulis等〔9〕的研究中，根據(jù)ABCD2得分將TIA患者分為低危、中危、高危三類，短期發(fā)生CI的比例分別為1.2%、12.4%和24.1%。秦偉等〔10〕對171例TIA患者研究后發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分中危組發(fā)生CI的比例為29.3%，而高危組的16例TIA患者全部發(fā)生CI。大量的研究〔11〕表明，頸動脈超聲檢查和ABCD2評分在TIA后繼發(fā)CI的預測方面具有較好的臨床應用價值。本研究結果顯示，頸動脈狹窄程度越大，ABCD2評分越高，TIA患者短期繼發(fā)CI的可能性越大。這與國內外相關研究報道〔12〕一致，也再次驗證了頸動脈超聲檢查和ABCD2評分的臨床應用價值。由于TIA是由多種危險因素和病因導致的疾病，因此目前臨床上采用的單個評估方法在特異性和敏感性方面存在一定的誤差，尚不能很好預測TIA后期是否會發(fā)生CI。而大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合應用多個評估方法能夠顯著提高預測TIA患者短期CI風險的價值〔13,14〕。柴永宏〔15〕的研究顯示，聯(lián)合使用ABCD2和磁共振彌散加權成像(DWI)預測TIA患者短期繼發(fā)CI的AUC為0.809，明顯高于單獨應用ABCD2評分(AUC=0.724)。提示聯(lián)合應用能夠提高預測TIA后期是否會發(fā)生CI的準確性。miR-146a是新近發(fā)現(xiàn)的一個小RNA，相關研究顯示其通過調控下游基因，在炎癥、免疫、造血和腫瘤等多種生理病理過程中起著重要的作用〔16,17〕；尤其值得關注的是，miR-146a也被證實參與調控動脈粥樣硬化及缺血/再灌注損傷中的炎癥和免疫過程。Zhu等〔18〕的研究提示，miR-146a可導致大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中的發(fā)病風險增加，是中國北方漢族人群大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中的獨立危險因素。TIA后CI的發(fā)生乃至病情嚴重程度在一定程度上與動脈粥樣硬化斑塊性質有關。因此，miR-146a在防治TIA后CI的靶向研究中越來越受到學者重視。然而，由于miR-146a具有的多基因功能性，多個病理過程均會導致其在血清中的表達改變。因此，血清miR-146a對預測TIA短期繼發(fā)CI的敏感性和特異性尚不夠理想。為進一步提高對TIA后短期發(fā)生CI的診斷效能，本次研究將頸動脈彩色多普勒超聲檢查、ABCD2評分和血清miR-146a聯(lián)合起來。結果表明，三者結合能夠更加有效地對TIA患者短期繼發(fā)CI進行預測評估。但尚需進一步如大樣本量及延長隨訪時間進行驗證。