馮 炯 臧 敏 金崗生 利小華

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 金華 321017)

腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)作為腦梗死患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)7%～22%，被認(rèn)為是腦梗死患者不良預(yù)后及死亡的主要原因〔1～4〕。研究顯示，腦梗死患者肺部感染易感性的增加可能與患者自身免疫功能抑制及腦梗死病情有關(guān)〔5〕。研究顯示，采用穴位埋線法有助于激發(fā)患者機(jī)體免疫力，與傳統(tǒng)針刺治療，有簡(jiǎn)便、安全等臨床優(yōu)勢(shì)〔6〕。本研究探討穴位埋線輔助治療老年腦梗死的療效及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)和免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 由于穴位埋線治療無(wú)法采用盲法觀察，本試驗(yàn)根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)估計(jì)，并應(yīng)用Epi Info6.04 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本含量估算，按10%的脫落率估算，兩組樣本量各40例。2015年1月至2016年6月在金華市中醫(yī)醫(yī)院治療的80例老年腦梗死伴有吞咽困難患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例?；颊呔蠧T顱腦檢查并排除腦出血，參照全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。對(duì)照組男25例，女15例，年齡60～78〔平均(68.31±8.24)〕歲，平均病程(2.36±1.41)d；觀察組男22例，女18例；年齡60～77〔平均(69.64±9.15)〕歲，平均病程(2.52±1.27)d。兩組入組時(shí)性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)金華市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并吞咽功能障礙，即洼田飲水試驗(yàn)>3分；②均已告知患者及家屬本研究目的、方法及意義，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書；③年齡≥60歲；④腦梗死發(fā)病≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②合并肺炎、肺部腫瘤、肺結(jié)核等肺部疾病患者；③合并嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全者；④合并癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及其他腦病影響吞咽功能者和不能配合篩選者；⑤合并咽喉部及食管病變者；⑥既往對(duì)針灸、埋線治療有過敏者及易過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：過敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、依從性差不愿意繼續(xù)治療、失訪者、主動(dòng)退出者。

1.3治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療方案，包括使用脫水劑降低患者顱內(nèi)壓，使用胞磷膽堿保護(hù)患者腦組織，使用阿司匹林抑制血小板凝聚；此外，采取防止誤咽的體位護(hù)理；用常規(guī)方法留置鼻胃管，每次鼻飼前常規(guī)使用注射器抽取胃液，確認(rèn)在胃內(nèi)，鼻飼開始至結(jié)束后1 h給予患者半臥位(抬高床頭30～45°)。每日評(píng)估吞咽功能恢復(fù)情況，以決定是否繼續(xù)管飼。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療，取穴：風(fēng)池穴、肺腧穴、脾腧穴、腎腧穴。操作：穴位局部用碘伏常規(guī)消毒，把4號(hào)羊腸線(上海醫(yī)用縫合針廠制)剪短至0.5 cm備用，用無(wú)菌眼科鑷(1人1鑷)將羊腸線穿進(jìn)7號(hào)一次性針頭后，刺入穴位。風(fēng)池穴使用針尖微下，向鼻尖方向斜刺1.67～2.67 cm(0.5～0.8寸)，肺腧穴、脾腧穴、腎腧穴使用脊柱平針手法，有針感后注入腸線。用針芯將羊腸線推至穴內(nèi)，把針拔出后，用消毒棉簽按壓針孔止血，血止后創(chuàng)口無(wú)需任何處理 ，即完成1次操作，羊腸線不得露出皮膚。每2 w埋線1次，6次為1個(gè)療程，共12 w。治療過程中，觀察并記錄患者病情變化。

1.4觀察指標(biāo) ①采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化；②治療前后對(duì)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈峰流速(Vp)及平均流速(Vm)進(jìn)行檢測(cè)，采用以色列生產(chǎn)的RIMED Digi-Lite經(jīng)顱多普勒診斷儀，2 MHz脈沖多普勒探測(cè)，深度50～65 mm。③分別于治療前、后經(jīng)正中靜脈采集血清10 ml，靜置后離心，取血清，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM；通過流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平。④比較兩組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組NIHSS比較 治療后兩組NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較 治療后兩組雙側(cè)大腦中動(dòng)脈峰Vp及Vm均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組Vp、Vm顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較

與對(duì)照組治療后比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后Ig水平比較 治療后兩組IgA、IgG、IgM均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組Ig水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后Ig水平比較

2.4兩組治療前后T細(xì)胞亞群比較 治療后兩組CD3+、CD4+細(xì)胞水平顯著升高(P<0.05)，CD8+細(xì)胞水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組T細(xì)胞亞群變化水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 觀察組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率〔6例(15.00%)顯著低于對(duì)照組〔15例(37.50%)，χ2=5.230，P<0.05〕。

表4 兩組治療前后T細(xì)胞亞群比較

3 討 論

多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦卒中早期常常發(fā)生腦卒中誘發(fā)的免疫抑制綜合征(SIDS) ，主要表現(xiàn)為廣泛的淋巴細(xì)胞凋亡和功能障礙〔8,9〕。SIDS總是伴隨著自發(fā)性肺炎和敗血癥，導(dǎo)致感染率增加，影響患者療效及治療預(yù)后〔10,11〕。因此，保護(hù)腦卒中誘發(fā)的淋巴細(xì)胞凋亡可能是提高臨床治療療效及預(yù)防腦梗死后感染的一種重要機(jī)制〔12,13〕。目前西醫(yī)針對(duì)腦卒中相關(guān)性肺炎的防治方法主要采用抗生素預(yù)防性治療，往往導(dǎo)致抗生素不合理使用、耐藥菌的產(chǎn)生等〔14,15〕。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后所致的肺炎，是因腦卒中后引起機(jī)體陰陽(yáng)乖戾，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)閉塞不通而致清竅失宣、痰濕壅肺則發(fā)為本病〔16〕，其為本虛標(biāo)實(shí)之癥。本研究針對(duì) SAP 的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及西醫(yī)主要病因，在中醫(yī)標(biāo)本兼治理論的指導(dǎo)下，選穴如下：風(fēng)池穴治其標(biāo)，風(fēng)池乃治風(fēng)要穴，為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，同時(shí)與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里。明張介賓 《類經(jīng)圖翼 》：“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，牙關(guān)緊閉，湯水不能入口”；明楊繼洲 《針灸大成 》：“風(fēng)池主氣塞涎不上語(yǔ)”，故針刺風(fēng)池可平肝熄風(fēng)、化痰利咽，清頭利竅。肺、脾、腎三腧穴治其本，肺、脾、腎三腧穴為肺、脾、腎三臟的背俞穴，補(bǔ)腎俞以納腎之陽(yáng)氣，使其攝納有權(quán)，氣血得調(diào)，配肺俞穴宣肺祛痰，補(bǔ)肺納氣，配脾俞健脾益氣。本研究采用的穴位埋線是針刺療法的替代，是在針灸理論指導(dǎo)下，借助埋入線體(一般使用可吸收的羊腸線)對(duì)穴位持續(xù)刺激而產(chǎn)生一系列治療效應(yīng)的一種治療方法，是中醫(yī)較有特色的外治法之一〔17〕。羊腸線植入人體特定穴位后，同時(shí)發(fā)揮著穴位封閉效應(yīng)、針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)等綜合效應(yīng)，形成一種復(fù)雜、持久而柔和的非特異性刺激，同時(shí)羊腸線作為一種外源性抗原，可以使局部組織產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)和無(wú)菌性炎癥，提高人體的應(yīng)激能力，激發(fā)人體免疫功能，調(diào)節(jié)身體有關(guān)臟腑器官功能，使身體陰陽(yáng)趨于平衡，得以治療疾病〔18,19〕。該方法具有創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示穴位埋線療法輔助治療老年腦梗死可顯著提高療效，同時(shí)有效降低患者相關(guān)性肺炎發(fā)生率，其可能機(jī)制與改善腦血流動(dòng)力學(xué)及提升機(jī)體免疫功能有關(guān)。