吳俊曉

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061)

缺血性腦卒中發(fā)生后，壞死的腦組織激活炎性細(xì)胞，使其合成和分泌增加，形成反饋性損傷。炎性細(xì)胞因子水平和患者預(yù)后息息相關(guān)。C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(ILs)水平升高的患者，急性腦血管意外發(fā)生率顯著高于健康者。炎性細(xì)胞因子作為重要的免疫遞質(zhì)，是目前被公認(rèn)的缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵介質(zhì)，故抑制炎癥反應(yīng)對(duì)缺血性腦卒中有重要價(jià)值〔1〕。針灸能降低腦缺血部位白細(xì)胞浸潤(rùn)，調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，減少梗死面積，降低腦組織損傷程度，而其機(jī)制可能與抑制炎癥細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)〔2〕。本研究觀察針灸對(duì)缺血性腦卒中的治療作用，并觀察其對(duì)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源 選取2011年3月至2015年4月162例缺血性腦卒中患者，按住院號(hào)單、雙平均分成2組，對(duì)照組男46例，女35例；年齡48～72〔平均(58.3±4.2)〕歲；病程1～6〔平均(2.8±1.5)〕h；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病12例，高脂血癥10例；吸煙21例、飲酒17例。觀察組男44例，女37例；年齡50～75〔平均(58.6±4.4)〕歲；病程0.5～7〔平均(2.9±1.3)〕h；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病14例，高脂血癥13例；吸煙23例、飲酒18例。兩組年齡、病程、性別、合并疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〔3〕，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，且為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)。納入患者均符合以上診斷，且簽署知情同意書(shū)，受試前未經(jīng)其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有家族遺傳史、存在非短暫性缺血性疾病，排除嚴(yán)重肝腎功能損害不能耐受治療者。

1.2治療方案 兩組均予西醫(yī)常規(guī)處理，均臥床休息，保持呼吸道通暢，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，減輕或控制腦水腫，維持水和電解質(zhì)平衡，并予抗血小板聚集和抗凝處理，如采用烏司他丁10萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每日一次，連續(xù)4 w；改善腦血液循環(huán)等。對(duì)有外科手術(shù)適應(yīng)證的患者行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等處理。觀察組加用針灸治療，頭針為百會(huì)透曲鬢、四神聰透百會(huì)。普通針刺選擇內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、豐隆等穴位。頭針均由相應(yīng)穴位以15°刺入，進(jìn)針1.67～3.33 cm后快速小幅度捻轉(zhuǎn)，200 r/min，行針1 min。普通針刺則直刺進(jìn)針，并提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針40 min，每日一次，連續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) 空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心5 min后取上層清液進(jìn)行炎性細(xì)胞因子檢測(cè)。分別在治療前、治療2 w后、治療末進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括CRP、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-6、IL-8。觀察治療前和治療末日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化情況。療效評(píng)價(jià)按照《腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，基本治愈為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90%以上；顯效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少在45%～89%；有效為該評(píng)分減少18%～44%，無(wú)效為評(píng)分減少在17%以下〔4〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后炎性細(xì)胞因子比較 兩組治療前CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后2 w、治療末較治療前以上指標(biāo)均顯著下降(P<0.05)，并且觀察組以上指標(biāo)下降水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后ADL和神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 兩組治療末較治療前ADL評(píng)分顯著升高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著下降，治療前和治療末比較差異顯著(P<0.05)，治療末觀察組以上指標(biāo)改善水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組療效比較 對(duì)照組基本治愈率20.99%、總有效率79.01%(基本治愈17例，顯效26例，有效21例，無(wú)效17例)，觀察組基本治愈率34.57%、總有效率91.36%(基本治愈28例，顯效27例，有效19例，無(wú)效7例)，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=8.364,P<0.05)。

表1 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子比較

表2 兩組治療前后ADL和神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

3 討 論

缺血性腦卒中腦損傷過(guò)程很復(fù)雜，機(jī)制目前尚不明確，主要與腦實(shí)質(zhì)和腦血管細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子活化、合成和分泌調(diào)節(jié)腦缺血的病理生理過(guò)程有關(guān)，其多樣性造成腦缺血后炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)〔5〕。在炎性細(xì)胞因子中，CRP為炎癥非特異性標(biāo)志物，主要由IL-6刺激肝臟和巨噬細(xì)胞合成。TNF-α由巨噬細(xì)胞分泌，能調(diào)高內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附分子表達(dá)，促進(jìn)白細(xì)胞進(jìn)入腦內(nèi)；另外，其能造成血小板因子合成增加，促進(jìn)血栓形成。IL-1β會(huì)造成白細(xì)胞聚集在梗死灶，通過(guò)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)造成氧自由基增加，從而加重腦損傷。有研究〔6〕指出，IL-1β能促進(jìn)神經(jīng)毒素釋放，降低腦血流，且有促凝作用。IL-6可促進(jìn)細(xì)胞黏附，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞黏附聚集，造成血管閉塞；還能升高纖維蛋白，造成血液凝固性增加，造成組織灌注下降，進(jìn)一步加重腦損傷。IL-8是重要的中性粒細(xì)胞趨化因子，對(duì)中性粒細(xì)胞有強(qiáng)力趨化和活化作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞形態(tài)變化，造成溶酶體釋放，產(chǎn)生超氧化物和過(guò)氧化氫，參與各級(jí)炎性過(guò)程，造成中性粒細(xì)胞聚集和活化，通過(guò)趨化作用調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)〔7〕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“百脈之會(huì)、百病所主”，“腦為髓海”。百會(huì)為五經(jīng)之會(huì)，貫達(dá)全身，為全身經(jīng)氣會(huì)聚之處，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗，其對(duì)調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)平衡有重要作用，有醒腦開(kāi)竅、安神定志、升陽(yáng)舉陷、通督作用；四神聰主治腦卒中、風(fēng)癇，具有鎮(zhèn)靜安神、清頭明目、醒腦開(kāi)竅作用〔8〕；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包絡(luò)穴，為八脈交會(huì)穴，具有益氣行血、化瘀通絡(luò)作用，配合足三里則理氣止痛降逆；合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，四總穴之一，主治面口疾患，且該穴為營(yíng)衛(wèi)之氣聚集處，其能增加免疫力；足三里為足陽(yáng)明合穴，是臨床上常用保健穴，能健脾和胃、補(bǔ)虛培元，配合三陰交能健脾化痰，陽(yáng)陵泉為筋會(huì)穴，為足少陽(yáng)經(jīng)合穴，有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈功效，在治療“偏風(fēng)身不遂、叫冷無(wú)血色”方面療效顯著〔9〕；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，能補(bǔ)虛安神，記載稱(chēng)，配合內(nèi)關(guān)、足三里等活血化瘀，配合陽(yáng)陵泉能益氣健脾生津、滋養(yǎng)肝腎；豐隆為足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)穴，為祛痰利濕要穴，在治療暉厥頭痛、風(fēng)逆四肢腫身濕、喉痹不能言方面效果顯著〔10〕。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)和藥理學(xué)認(rèn)為，針刺以上穴位能促進(jìn)血液循環(huán)，改善細(xì)胞聚集狀態(tài)，降低血液黏度；抑制血小板聚集，促進(jìn)腦血流循環(huán)；另外還可以抑制炎性反應(yīng)，抑制ILs合成和分泌，促進(jìn)IL-10表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)〔11〕。研究〔12〕稱(chēng)，針刺穴位能抑制腦缺血應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，針刺能抑制炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，顯著改善療效，說(shuō)明針刺輔助治療能改善缺血性腦卒中預(yù)后。