葉志榮 林勇軍 洪娜嬌 吳遠(yuǎn)生 吳玉婷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000)

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是急救工作中常見的急危癥，因其病情較輕、臨床癥狀不典型,可能伴隨多種疾病,人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足及心電圖不典型而誤診率和漏診率較高〔1,2〕。目前臨床應(yīng)用超敏肌鈣蛋白(hs-Tn)I、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌損傷標(biāo)志物，在心肌梗死早期均不夠敏感。脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2是與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程密切相關(guān)的新的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。心肌脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)也是新型的心肌標(biāo)志物，很可能成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者極早期危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志物。本研究旨在探索兩種生物標(biāo)志物水平在NSTE-ACS患者早期診斷方面的應(yīng)用價(jià)值，并聯(lián)合TIMI危險(xiǎn)積分，觀察其是否能夠提高預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并研究其與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科NSTE-ACS患者83例，年齡65～80歲，其中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)43例，不穩(wěn)定性心絞痛(UA)40例；健康對(duì)照(CON)組45例。以2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)NSTE-ACS 的診療指南為診斷依據(jù)。根據(jù)TIMI危險(xiǎn)積分將NSTE-ACS患者分為高分組(5～6分)32例，中分組(2～4分)24例，低分組(0～1分)27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高心肌梗死、既往心肌梗死病史、急性或慢性心力衰竭心臟瓣膜病、心肌疾病；②年齡>80歲；③2 w內(nèi)各種急慢性感染、全身性免疫疾??；④3 w內(nèi)有血栓性疾病進(jìn)行抗凝或溶栓治療；⑤其他主要臟器(腎、肝、肺等)疾病或惡性腫瘤。對(duì)確診的患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分：①至少有3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)；②既往有冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；③ST段偏離基線≥0.5 mm；④嚴(yán)重的心絞痛癥狀(近24 h內(nèi)至少2次心絞痛發(fā)作)；⑤近7 d內(nèi)有口服阿司匹林史；⑥心肌梗死標(biāo)志物升高。每個(gè)變量計(jì)1分，計(jì)算每例患者的總評(píng)分結(jié)果。

1.2研究方法 患者發(fā)病6 h內(nèi)采集外周靜脈血，立即檢測(cè)hs-TnI、CK-MB、hs-CPR。另一部分血置入-80℃冰箱中保存集中檢測(cè)Lp-PLA2、H-FABP。并記錄患者入院24 h內(nèi)的血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、體重指數(shù)(BMI)等臨床資料。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒測(cè)定Lp-PLA2濃度(美國(guó)R&D公司)和H-FABP(上海朗頓生物技術(shù)有限公司)濃度，H-FABP>10.5 ng/ml為陽(yáng)性,hs-TnI>0.5 ng/ml、CK-MB>4 ng/ml為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.13組基本資料比較 CON組、NSTEMI組和UA組年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NSTEMI、UA組血漿TC、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2、H-FABP、hs-TnI水平顯著高于CON組，HDL-C水平顯著低于CON組(P<0.05，P<0.01)；3組Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB、H-FABP陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，表2。

2.2標(biāo)志物與TIMI危險(xiǎn)積分關(guān)系 與CON組比較，高分、中分、低分組TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且高分組LP-pLA2水平顯著高于中分組和低分組，中分組顯著高于低分組(均P<0.01)；高分組HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平顯著高于低分組(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

與CON組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與高分組比較：3)P<0.01；與中分組比較：4)P<0.01

2.35種標(biāo)志物對(duì)診斷NSTE-ACS的意義 NSTE-ACS患者發(fā)病6 h內(nèi)，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP對(duì)NSTE-ACS患者診斷敏感性都不高，只有hs-TnI、CK-MB及H-FABP的診斷特異性較高，相對(duì)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也較高。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP對(duì)NSTEMI的診斷敏感性高于對(duì)NST-ACS的診斷，尤其是H-FABP對(duì)NSTEMI的診斷敏感性更高，其中hs-TnI、CK-MB及H-FABP的診斷特異性較高，hs-TnI及H-FABP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。進(jìn)一步聯(lián)合hs-TnI、CK-MB及H-FABP，觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)NSTEMI敏感性達(dá)到95.35%,特異性達(dá)91.76%，對(duì)NST-ACS的診斷敏感性達(dá)51.65%，與單項(xiàng)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4標(biāo)志物與心血管疾病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性 以NSTE-ACS為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，NSTE-ACS與LP-PLA2、LDL-C、HDL-C、H-FABP相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表2 各組標(biāo)志物陽(yáng)性率比較〔n(%)〕

表3 5種標(biāo)志物對(duì)NST-ACS、NSTEMI診斷效率(%)

表4 NSTE-ACS危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.5標(biāo)志物與血管病變比較 NSTE-ACS患者中，Lp-PLA2、hs-CRP、H-FABP陽(yáng)性患者血管病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且多支血管病變較高，見表5。按照接受造影患者血管病變情況分組，多支血管病變組Lp-PLA2及H-FABP顯著高于單支和兩支血管病變組(P<0.01)，兩支血管病變和單支血管病變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 標(biāo)志物陽(yáng)性組患者血管病變情況(n)

1)與多支血管病變、2)與兩支血管病變比較：P<0 05

表6 各組血管病變情況與標(biāo)志物水平比較

與多支血管病變組比較：1)P<0 01

3 討 論

NSTE-ACS是常見的心血管急癥，其發(fā)病急、變化快、遠(yuǎn)期心血管不良事件及病死率高，早期診斷、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)是臨床工作的重要流程〔1〕。由于NSTE-ACS心電圖的非特異性，加之傳統(tǒng)hs-TnI和CK-MB檢測(cè)在發(fā)病最初的幾個(gè)小時(shí)的診斷價(jià)值有限〔1〕,使NSTE-ACS的早期診斷存在困難,進(jìn)而延誤治療方案的選擇。近年，大量研究發(fā)現(xiàn)，反映不同病理機(jī)制過程的心臟標(biāo)志物對(duì)ACS患者診斷和危險(xiǎn)分層具有不同的價(jià)值〔2～4〕。但普遍存在各自局限性。H-FABP血清濃度在AMI發(fā)病后3 h 即可達(dá)到高峰，它在超早期診斷AMI敏感性高,特異性強(qiáng),成為近年來受到關(guān)注的心肌損傷早期標(biāo)志物,因此對(duì)NSTEMI患者的早期診斷可能具有更重要意義〔5〕。本研究結(jié)果表明早期可以通過檢測(cè)hs-TnI、CK-MB及H-FABP 3種標(biāo)志物明確NSTEMI診斷,盡早采取措施,積極治療。

炎癥反應(yīng)參與了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及臨床并發(fā)癥〔6〕。大量研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2可以作為新的心血管疾病的炎癥標(biāo)志物，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔7～9〕。本研究對(duì)心血管多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果基本一致〔10〕，測(cè)量Lp-PLA2可用于指導(dǎo)心血管危險(xiǎn)分層,可作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子應(yīng)用于NSTE-ACS人群。本研究結(jié)合TIMI危險(xiǎn)積分比較分析，結(jié)果說明Lp-PLA2水平可能在心血管疾病預(yù)后評(píng)估中有重要價(jià)值。

Lin等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2不僅是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且是缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因子，本研究顯示，在TIMI危險(xiǎn)積分比較中，Lp-PLA2與TIMI的危險(xiǎn)積分具有良好的一致性，由于TIMI危險(xiǎn)積分是目前針對(duì)NSTE-ACS患者一種相對(duì)簡(jiǎn)便易行的預(yù)后評(píng)估方法〔4,12〕，因此猜測(cè)Lp-PLA2在心血管疾病中更具特異性，可以明顯預(yù)測(cè)NSTEMI患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

大量研究表明〔13～15〕,H-FABP不僅對(duì)ACS具有診斷特性,FABP濃度增高與ACS 患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示，H-FABP也與NSTE-ACS 患者預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果還表明Lp-PLA2、H-FABP陽(yáng)性患者冠狀動(dòng)脈血管條件更差,病情更重,心肌梗死范圍更大，Lp-PLA2、H-FABP濃度可以推測(cè)NSTE-ACS 患者的冠狀動(dòng)脈血管的病變程度，預(yù)測(cè)冠脈病變的危險(xiǎn)度,以指導(dǎo)治療。

綜上，Lp-PLA2、H-FABP作為ACS新的生物學(xué)標(biāo)志物，可能增加預(yù)測(cè)冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)能力，未來可能在ACS尤其NSTE-ACS危險(xiǎn)分層中有良好的應(yīng)用前景。