李 琳， 羅 明

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200065)

H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸(homocy-steine, Hcy)高于10μmol/L的原發(fā)性高血壓，約占我國成人高血壓的75%。在西方，H型高血壓已呈下降趨勢，但我國的發(fā)病率仍居高不下。人體的血壓水平不僅受機(jī)體內(nèi)部內(nèi)源性機(jī)制的調(diào)控，同時也受到機(jī)體外諸如環(huán)境、晝夜節(jié)律等各種因素的調(diào)節(jié)。血壓變異性(blood pressure variability, BPV)與高血壓靶器官損害密切相關(guān)，而H型高血壓患者血漿中增高的Hcy是導(dǎo)致機(jī)體多種靶器官損害的重要因素。本研究分析401例H型高血壓患者臨床資料，探討Hcy、血尿酸(serum uric acid, SUA)與BPV相關(guān)性及不同血壓水平組Hcy、SUA、BPV的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月—2017年7月在上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷為H型高血壓的401例患者，其中男268例，女133例，年齡28～76歲，平均年齡(55.6±11.2)歲。選取同期在我社區(qū)健康體檢者40例為對照組，男性28例，女性12例，年齡31～74歲，平均(54.8±10.8)歲。統(tǒng)計患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、煙酒史、糖尿病、心血管疾病史等。所有患者均檢查總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol, HDL-c)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol, LDL-c)、SUA、Hcy及血糖(blood glucose, Glu)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)： 所有高血壓患者符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(《中國高血壓防治指南2010》)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 近3個月內(nèi)口服降壓藥物、口服葉酸或B族維生素、心肌病心肌炎等心臟疾病、肝腎功能異常、糖尿病、腦血管意外、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫疾病、內(nèi)分泌疾病等患者。

1.3 方法

血壓測量： 按照《中國高血壓防治指南2010》建議的測量方法測量。采用WelchAllyn型動態(tài)血壓儀檢測患者肱動脈24h血壓，其中8∶00～22∶00為白晝時間段，30min測量并記錄1次；22∶00～8∶00為夜間時間段，每小時測量并記錄1次，記錄24h收縮壓(SBP)標(biāo)準(zhǔn)差(24hSSD)、24h舒張壓(DBP)標(biāo)準(zhǔn)差(24hDSD)、白晝(6∶00～22∶00)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白晝(6∶00～22∶00)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間(22∶00～6∶00)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、夜間(22∶00～6∶00)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。若24h內(nèi)有效地檢測次數(shù)少于應(yīng)獲得次數(shù)的80%，或每小時區(qū)間內(nèi)有漏缺數(shù)據(jù)，該類患者資料不列入統(tǒng)計分析，有效收縮壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)70～260mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓40～150mmHg，脈壓20～150mmHg。血壓分級標(biāo)準(zhǔn)(采用《中國高血壓防治指南2010》建議的標(biāo)準(zhǔn))： 1級高血壓： SBP 140～159mmHg和(或)DBP 90～99mmHg；2級高血壓： SBP 160～179mmHg和(或)DBP 100～109mmHg；3級高血壓： SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg。所有患者均簽訂知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

3組不同血壓水平組與對照組的年齡、性別、煙酒、家族史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、血脂水平、血糖相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組不同血壓水平組與對照組一般特征

2.2 Hcy、SUA及各BPV指標(biāo)相比較

高血壓1級65例，合并高尿酸血癥6例、高Hcy 4例、三者共存2例；高血壓2級109例，合并高尿酸血癥21例、高Hcy14例、三者共存8例；高血壓3級227例，合并高尿酸血癥62例、高Hcy57例、三者共存31例。Hcy在高血壓1級與正常血壓組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高血壓2級及高血壓3級與正常血壓組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與正常血壓相比，SUA伴隨血壓分級的升高而增高(P<0.05)；高血壓1級與高血壓2級比較，24hSSD、24hDSD、dSSD差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但伴隨著血壓升高，24hSSD、24hDSD、dSSD逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；伴隨血壓增高，dDSD、nSSd、nDSD有增大趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 Hcy、SUA與各BPV指標(biāo)的Pearson相關(guān)性

Hcy與24hSSD、24hDSD、dSSd、dDSD呈正相

關(guān)(P<0.01)；SUA與24hSSD、dSSD、nSSD呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表2 不同血壓水平組與正常血壓組Hcy、SUA及各BPV指標(biāo)相比較

與對照組比較，*P<0.05；與高血壓1級比較，#P<0.05；與高血壓2級比較，△P<0.05

表3 Hcy、SUA與各BPV指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

BPV是通過24h動態(tài)監(jiān)測人體血壓變化，及時了解機(jī)體血壓波動的特點(diǎn)及規(guī)律，用于診斷和排除高血壓，并針對不同情況合理使用降壓藥物，以此有效降低高血壓患者致死率和致殘率。研究表明，健康人BPV呈“雙峰一谷”曲線變化，日間血壓較夜間血壓高10%～20%，以保護(hù)心腦血管正常結(jié)構(gòu)和功能，同時適應(yīng)機(jī)體的活動。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)夜間血壓增高甚至高于白晝血壓時，機(jī)體松緊效應(yīng)相應(yīng)減弱甚至消失，導(dǎo)致人體靶器官出現(xiàn)高負(fù)荷壓力，從而發(fā)生心腦血管意外。因此，有人認(rèn)為BPV是外部刺激因素與心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用的結(jié)果，也是反應(yīng)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡，是一種能評價心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)活動的無創(chuàng)指標(biāo)。本研究表明，高血壓1級及高血壓2級相比，24hSSD、24hDSD、dSSD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；伴隨著血壓升高，24hSSD、24hDSD、dSSD逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

有研究表明，Hcy水平與心腦血管疾病風(fēng)險呈正相關(guān)，Hcy升高是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素之一。H型高血壓患者，高血壓與高Hcy血癥兩種危險因素并存，使得H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高約5倍。目前認(rèn)為Hcy引起高血壓的機(jī)制主要為： (1) Hcy增多促進(jìn)損傷的動脈內(nèi)皮脂質(zhì)沉積形成斑塊鈣化，加速形成動脈粥樣硬化；同時，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)、趨化因子及生長因子等促進(jìn)組織與細(xì)胞損傷，引發(fā)血管狹窄。(2) 高Hcy加快血管平滑肌增殖、增生和分化，出現(xiàn)機(jī)體血管內(nèi)膜中層增厚，引起血管內(nèi)阻力增加，引發(fā)高血壓[4-5]。(3) Hcy增多生成羥自由基、過氧化物等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮源性的NO和內(nèi)皮素(endothelin, ET)等相關(guān)舒張血管的物質(zhì)減少，血管擴(kuò)展性下降、外周血管阻力增加而發(fā)生高血壓。(4) Hcy升高時，通過抑制凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，破壞正常的凝血機(jī)制，導(dǎo)致血小板功能紊亂，進(jìn)一步加快形成血管內(nèi)血凝塊，增加高血壓發(fā)生率[7-8]。本組正常血壓組與高血壓1級與相比，Hcy差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但高血壓2級及高血壓3級正常血壓組相比，Hcy差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且伴高血壓級別升高，Hcy呈逐漸升高趨勢。

Hcy主要在腎臟完成代謝和排泄，腎小球?yàn)V過率下降和腎小管代謝異常均可導(dǎo)致Hcy水平升高。目前認(rèn)為H型高血壓患者Hcy導(dǎo)致腎功能受損的可能機(jī)制主要如下。(1) 腎血管內(nèi)皮損傷。Hcy氧化應(yīng)激反應(yīng)過程中產(chǎn)生大量的過氧化物、自由基等，抑制NO合成酶，同時損傷內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致腎血管壁損傷，促進(jìn)炎癥細(xì)胞及纖維蛋白沉積，促進(jìn)動脈硬化和微血管栓塞。(2) 加快腎血管平滑肌細(xì)胞增生[10]。由于Hcy可通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞從靜止期進(jìn)入細(xì)胞周期，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腎血管壁進(jìn)行性增厚，出現(xiàn)腎血管內(nèi)血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致腎小球、腎小管病變而損傷腎功能。(3) 腎動脈粥樣硬化。Hcy通過影響脂質(zhì)代謝，促進(jìn)腎血管壁脂肪堆積，加速腎動脈粥樣硬化，同時Hcy使腎血管壁局部損傷處巨噬細(xì)胞的聚集，進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致腎小球萎縮和硬化。(4) 血栓形成。Hcy不僅可促進(jìn)血小板聚集還可以促進(jìn)前列腺素合成，致使機(jī)體容易形成血栓，加重腎臟微循環(huán)障礙而影響腎功能。而尿酸是人體內(nèi)含氮的物質(zhì)嘌呤形成的最終代謝產(chǎn)物，是腎功能受損的標(biāo)志。

流行病學(xué)證實(shí)SUA每增加59.5μmol/L,高血壓發(fā)生風(fēng)險約升高23%。有研究表明SUA升高可促進(jìn)動脈硬化，加速動脈硬化的進(jìn)程，是目前公認(rèn)的高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，但SUA與高血壓分級相關(guān)性分析不多。本組研究表明，H型高血壓患者中，高血壓1級患者SUA已出現(xiàn)異常，且SUA伴隨血壓分級的升高而增高(P<0.05)。有研究[10]表明，高水平SUA可明顯增加老年高血壓患者的SSD并促進(jìn)高血壓進(jìn)展。本研究表明SUA與24hSSD、dSSD、nSSD呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是SUA通過促進(jìn)機(jī)體脂質(zhì)氧化應(yīng)激、過氧化等作用，促進(jìn)氧自由基生成，參與血管炎癥反應(yīng)，致使動脈粥樣硬化；同時SUA通過促進(jìn)血管平滑肌增殖，抑制血管舒張功能導(dǎo)致血管彈性下降，最終導(dǎo)致血壓變異性增加。

由此可見，Hcy、SUA、白晝收縮壓變異是H型高血壓患者危險因素，與高血壓分級機(jī)嚴(yán)重程度相關(guān)密切，嚴(yán)重影響血壓波動導(dǎo)致BPV增加。因此，平時診治H型高血壓患者，不僅需要關(guān)注患者血壓水平，同時還需注意和重視H型高血壓患者Hcy、SUA及BPV的管理，為進(jìn)一步較好地控制血壓提供依據(jù)。