姚 云， 吳 萍， 陳 瑩， 羅 斌， 王加勇

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200065； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科，上海 200065；3. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200065)

2型糖尿病(diabetes mellitus,type 2, T2DM)是發(fā)病率最高的糖尿病類(lèi)型，糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是T2DM最常見(jiàn)且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是終末腎臟疾病最常見(jiàn)的原因[1-2]，其發(fā)生率高達(dá)47.66%。DN嚴(yán)重影響糖尿病患者的健康和生存質(zhì)量，早起診斷、積極治療可延緩糖尿病患者腎病病情的進(jìn)展。B族維生素是人體基礎(chǔ)代謝和正常生理功能所必須的水溶性維生素，人體不能自行合成，必須額外補(bǔ)充，可從牛奶、動(dòng)物肝臟、粗糧、蔬菜等食物中攝取。近年來(lái)，B族維生素在糖尿病微血管并發(fā)癥中的作用已引起廣泛關(guān)注，但并沒(méi)有足夠的證據(jù)表明在DN患者中補(bǔ)充一種或多種維生素有助于病情的緩解，為了探討B(tài)族維生素水平與DN的關(guān)系，本研究對(duì)209例T2DM患者的B族維生素水平和DN病程進(jìn)展的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年8月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院的T2DM患者209例，其中男性114例，女性95例，年齡49～89歲，平均(70.17±10.87)歲，所有病例符合2013年版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年對(duì)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，根據(jù)T2DM患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)和尿微量白蛋白的排泄率(urinary albumin excretion rates, UAER)分為3組，糖尿病無(wú)腎病組： GFR≥90mL/min，UAER<30mg/24h；糖尿病輕度腎病組： 60mL/min≤GFR<90mL/min，30mg/24h≤UAER<300mg/24h；糖尿病中重度腎病組： GFR<60mL/min，UAER≥300mg/24h。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 胃腸道疾病；(2) 酗酒；(3) 糖尿病腎病透析者；(4) 白血病和惡性貧血；(5) 近6個(gè)月服用維生素類(lèi)藥品或保健品；(6) 妊娠或哺乳期女性；(7)其他疾病，排除如腎炎、充血性心力衰竭和泌尿系統(tǒng)感染等可能引起蛋白尿的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 B族維生素及生化指標(biāo) T2DM患者禁食10h，次日空腹采靜脈血5mL，1500×g離心10min，30min內(nèi)分離血清。VitB1、VitB2、VitB6由LK3000VI檢測(cè)儀(天津市蘭標(biāo)電子科技發(fā)展有限公司)檢測(cè)；VitB9、VitB12由羅氏Cobas E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)；PA、ALB、TP、Hcy由Beckman AU5800生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)；糖化血紅蛋白(HbAIc)由TOSOH HLC-723G8糖化血紅蛋白分析儀(日本東槽株式會(huì)社)檢測(cè)。

1.2.2 腰圍及臀圍 腰圍是髂前上嵴水平位周長(zhǎng)；臀圍是臀大肌最高位和恥骨聯(lián)合水平位周長(zhǎng)；腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù) 身高測(cè)量時(shí)患者赤足，站立位，精確至0.5cm；體質(zhì)量采用電子計(jì)重器，赤足，身體直立于踏板中央，保持平穩(wěn)，精確至0.1kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組T2DM患者基本情況及體格測(cè)量指標(biāo)比較

3組T2DM患者的性別、年齡、BMI 、WHR及生活方式(飲茶、飲咖啡、吸煙、飲酒)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組T2DM患者的病程相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 3組T2DM患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)和B族維生素比較

3組T2DM患者ALB、VitB6、VitB9、VitB12水平隨DN的進(jìn)展而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hcy水平隨DN的進(jìn)展而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 T2DM患者B族維生素水平與營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)相關(guān)性分析

3組T2DM患者VitB9、VitB12水平與ALB水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.198，P<0.05；r=0.205，P<0.05)；VitB9、VitB12水平與Hcy水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.414，P<0.05；r=-0.276，P<0.05)；VitB2水平與WHR水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.150，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 3組T2DM患者基本情況及生活方式比較

表2 3組T2DM患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及B族維生素水平比較

表3 T2DM患者B族維生素水平與營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

T2DM血管并發(fā)癥首要誘因?yàn)檠浅掷m(xù)偏高。激活的蛋白激酶C、氧化應(yīng)激、氨基己糖通路的增加和過(guò)多的糖基化終產(chǎn)物也許共同導(dǎo)致這些并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，DN病患VitB1水平顯著低于正常人群，且隨著DN的進(jìn)展逐步降低，且DN病患尿液中VitB1水平更高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明： 大劑量VitB1可防治STZ誘導(dǎo)的T2DM鼠尿微量白蛋白和早期腎病的進(jìn)展，降低蛋白尿的排泄。本研究顯示，3組間VitB1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)糖尿病腎病組的VitB1水平高于其它兩組，這可能是由于本研究病例數(shù)有限的原因。

VitB6中的吡哆胺可抑制糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products, AGEs)誘發(fā)的腎臟病變，可降低蛋白尿、減少腎小球AGEs的含量。本研究結(jié)果顯示，隨著DN病情進(jìn)展VitB6水平降低，據(jù)國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，吡哆胺可以通過(guò)多種不同的機(jī)制干擾氧化大分子損傷，并且在3期臨床療效試驗(yàn)中延緩DN病程進(jìn)展。

Hcy是一種血管損傷性氨基酸，當(dāng)體內(nèi)該水平達(dá)到一定程度上會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用，損害微血管，誘發(fā)血管性疾病[10]。大量研究已證實(shí)，DN的進(jìn)展受高Hcy血癥的影響且Hcy水平與DN的進(jìn)展呈正相關(guān)[11]。有報(bào)道顯示Hcy水平升高是T2DM患者微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示Hcy水平隨DN的進(jìn)展逐漸升高，與上述研究基本相符。有學(xué)者[13]對(duì)T2DM患者補(bǔ)充VitB9、VitB12進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM患者干預(yù)組比未干預(yù)組Hcy水平降低[14]。VitB9對(duì)T2DM發(fā)病機(jī)制的影響和VitB12缺乏及高Hcy血癥相關(guān)，雖然其缺乏不普遍，但在T2DM病患中實(shí)施補(bǔ)充試驗(yàn)表明，VitB9和VitB12補(bǔ)充較少的T2DM病患高Hcy血癥的發(fā)病率較高[15]。有研究探討用VitB9、VitB12干預(yù)Hcy水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是聯(lián)用還是單用都可降低Hcy水平[16]。羅惠辛等[17]研究也有相同結(jié)論，即口服VitB9和VitB12可降低DN患者Hcy水平。對(duì)血液透析的患者分別給予VitB9或VitB9和VitB12治療，3周后，Hcy均有下降。高Hcy水平的家兔補(bǔ)充VitB9、VitB12進(jìn)行干預(yù)治療可有效的降低Hcy水平，從而延緩DN的發(fā)展[18]。本研究在B族維生素與營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)相關(guān)性比較中發(fā)現(xiàn)，VitB9和VitB12與Hcy均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與上述研究結(jié)果相符。

DN屬慢性消耗性疾病，疾病本身需要限制總蛋白的攝入，且DN患者存在微量蛋白尿的現(xiàn)象，所以隨著病程的進(jìn)展體內(nèi)ALB降低是不可避免的。有研究將無(wú)DN患者、DN微量白蛋白尿患者和DN大量白蛋白尿患者的ALB相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。國(guó)外曾報(bào)道ALB和T2DM微血管并發(fā)癥緊密相關(guān)[20]。VitB9和VitB12在蛋白質(zhì)合成代謝中有十分重要的作用且葉酸通過(guò)在嘌呤堿合成中的酶活性還參與DNA的細(xì)胞復(fù)制，所以本研究在B族維生素與營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)相關(guān)性比較中發(fā)現(xiàn)VitB9和VitB12與ALB呈正相關(guān)關(guān)系也是可以解釋的。另有研究表明長(zhǎng)時(shí)間使用二甲雙胍可能會(huì)導(dǎo)致VitB12吸收不良，增加VitB12不足的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

中心性肥胖一項(xiàng)診斷指標(biāo)為WHR[22]，而動(dòng)物性食物是VitB2的主要來(lái)源，如動(dòng)物內(nèi)臟、乳類(lèi)、蛋黃，其次是谷類(lèi)和蔬菜水果。肥胖者食物攝入總量增加，尤其是谷類(lèi)和動(dòng)物類(lèi)食物，所以致使VitB2隨之增加。也可能是本研究樣本量偏小，存在一定誤差，以后會(huì)繼續(xù)關(guān)注。

本研究也存在一定的缺點(diǎn)，如研究病例數(shù)量有限、研究時(shí)間較短，B族維生素對(duì)DN病情的進(jìn)展長(zhǎng)期影響如何，仍需大規(guī)模的臨床研究。今后將在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以求解決上述問(wèn)題。

DN由多種病因?qū)е拢渲委熯^(guò)程相對(duì)較為復(fù)雜，在控制“三高”的基礎(chǔ)上，B族維生素對(duì)DN的臨床作用逐漸被重視，且B族維生素對(duì)于DN病患來(lái)說(shuō)可謂物美價(jià)廉，希望在不久的將來(lái)可被臨床廣泛應(yīng)用。