郭鴻玲，王 鋼，田杰祥

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見的一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機制復雜，與遺傳、環(huán)境、感染等因素相關；基本病理改變是慢性、進行性多關節(jié)滑膜炎、血管翳，以及大量淋巴細胞聚集；臨床主要表現(xiàn)為慢性、侵蝕性、對稱性關節(jié)炎，多侵及軟骨和骨，造成關節(jié)破壞，導致關節(jié)畸形和功能喪失。在RA的發(fā)病過程中會有各種活化的炎癥因子出現(xiàn)，其中白細胞介素-17(IL-17)是一種由Th17細胞分泌的強大的炎癥前細胞因子，也是炎癥反應的微調因子(fine-tuning cytokine)。研究[1-3]發(fā)現(xiàn)：IL-17水平在RA患者中有異常升高，在RA的發(fā)病和病情進展中發(fā)揮著重要作用，參與了RA滑膜炎癥、軟骨和骨的破壞。目前，對于RA的治療仍在深入研究中，中醫(yī)藥防治RA有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗。骨癆愈康丸是以甘肅省名中醫(yī)王鋼主任醫(yī)師治療風濕骨病的經(jīng)驗方為基礎，在中醫(yī)辨證論治理論及中藥藥理理論指導下研制而成的，具有扶正祛邪、生骨排毒的功效，經(jīng)過前期臨床觀察，對RA的治療有著獨特療效。為提高臨床療效，2016年10月—2017年11月，筆者采用骨癆愈康丸聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類風濕關節(jié)炎40例，并觀察其對血清IL-17水平表達的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇于甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕骨病科門診及住院的RA患者80例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，其中女35例，男5例；年齡19～61歲，平均(39.65±12.99)歲；病程3個月～12年，平均(3.95±3.00)年。對照組40例，其中女37例，男3例；年齡21～63歲，平均(40.83±10.78)歲；病程6個月～10年，平均(3.67±2.61)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①符合美國風濕病學會2010年制定的RA診斷標準[4]者；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中尪痹的診斷標準者；③關節(jié)功能分級[6]為Ⅱ～Ⅲ級，雙手X線分期[6]屬Ⅱ～Ⅳ期者；④能配合治療，并簽署知情同意書，自愿受試者；⑤在進行本次研究前2周以上未使用過抗 RA 藥物者。

2.2 排除病例標準

①不符合納入病例標準者；②有心、腦血管及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；③有肝、腎功能異常者；④妊娠期、哺乳期女性，或近期有生育要求者；⑤對本研究使用藥物過敏者。

3 治療方法

對照組給予甲氨蝶呤片(由上海信誼藥廠有限公司生產，批號Z10910026，每片2.5 mg)，每次5 mg，每周2次，餐后口服。治療組在對照組治療基礎上加服骨癆愈康丸(由甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室生產，制劑批號甘藥制字Z12002227，0.3 g/粒)，每次15粒，每日3次，餐后口服。兩組均于口服甲氨蝶呤片的第2天給予葉酸片(由天津力生制藥股份有限公司生產，批號1011023，每片5 mg)，每次10 mg，每日1次，口服。兩組均于治療12周后判定療效。

4 觀測指標

5 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]相關疾病療效判定標準，以平均改善率判定療效。顯效：平均改善率>75%。有效：平均改善率30%～75%。無效：平均改善率<30%。

6 統(tǒng)計學方法

7 結 果

7.1 兩組臨床療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.04，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組治療前后主要臨床體征變化情況對比

見表2。

表2 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療前后主要臨床體征變化情況對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01

7.3 兩組治療前后各項實驗室指標變化情況對比

見表3。

表3 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療前后各項實驗室指標變化情況對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01

7.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比

治療組出現(xiàn)白細胞降低1例；對照組出現(xiàn)白細胞降低2例，口腔潰瘍、皮疹1例。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=1.05，P>0.05，差別無統(tǒng)計學意義。

8 討 論

類風濕關節(jié)炎是以持續(xù)性關節(jié)滑膜炎癥為主要病理變化，導致軟骨和骨質破壞，可造成關節(jié)畸形和功能障礙的一種全身免疫性疾病。關于RA發(fā)病機制的研究較多，但目前仍無較為確切的論述，其中與細胞因子相關的研究備受關注。IL-17作為一種新近發(fā)現(xiàn)的致炎細胞因子，與受體結合并被激活，能上調其他炎性因子和金屬基質酶表達、趨化炎性細胞等[9]；其與多種細胞因子有協(xié)同作用，可放大機體的炎癥反應，發(fā)揮強大的致炎作用，參與多種自身免疫性、感染性及腫瘤等疾病的病理過程[7]。研究[10]發(fā)現(xiàn)：IL-17與RA炎癥反應、軟骨和骨質破壞均有一定相關性。實驗研究[9,11]表明：RA患者血清和關節(jié)滑液體外培養(yǎng)的T細胞、RA滑膜成纖維細胞及CIA、AA大鼠動物模型血清中的IL-17水平表達均明顯升高。蘇有瑞等[12]研究發(fā)現(xiàn)：通過抑制IL-17的表達可以有效緩解RA疾病病情，阻止RA炎癥進展和關節(jié)破壞。骨癆愈康丸具有補腎益氣、活血通絡、扶正祛邪、生骨排毒的功效[13]。方中鹿角霜為鹿角熬膏所存殘渣，味咸性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補腎助陽、強筋骨、益精血、止血斂瘡的作用；阿膠味甘性平，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有補血、滋陰、潤肺、止血之功效。兩者合用，陰陽雙補，資助機體正氣，共為君藥。全蝎屬蟲類藥物，善于通絡止痛；三七粉活血化瘀，消腫定痛，為治療瘀血諸證之佳品、傷科之要藥。此2藥共為臣藥，取蟲藥全蝎通絡走竄、可入隧通絡、搜剔祛邪之性，助三七粉增強活血通絡止痛之功效。肉桂散寒止痛，溫經(jīng)通脈，《本草求真》謂其：“大補命門相火，益陽治陰?！焙下菇撬勺唷瓣枤獠t陰凝散”之功；合黃連可清熱燥濕，瀉火解毒，使陰陽相濟，以防傷陰之弊。女貞子滋補肝腎，烏須明目。龜板滋陰潛陽，益腎健骨，《木草通玄》謂其：“大有補水制火之功，故能強筋骨?！摈M甲歸肝、腎經(jīng)，具有滋陰潛陽、退熱除蒸之效。三者合用，肝腎同調，同時合溫陽藥以制溫燥太過。骨碎補補腎強骨。雞血藤行血補血，舒筋活絡，《本草綱目拾遺》謂其：“其藤最活血，暖腰膝，已風癱……壯筋骨，已酸痛……?！币陨现T藥共為佐藥。甘草為使藥，調和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明：全蝎具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[14]；三七粉具有促進體液免疫的作用[15]；阿膠既能補血又能養(yǎng)血，可提高機體免疫力，促進成骨細胞的分化和成熟，促進成骨細胞的骨形成功能，有加速骨折愈合的作用[16]；雞血藤的有效成分異黃酮類化合物可對免疫系統(tǒng)進行雙向調節(jié)，具有抗炎、增加血流量、抑制血小板聚集的作用[17]。

前期臨床研究[18]發(fā)現(xiàn)：骨癆愈康丸治療RA療效突出，長期服用可有效控制病情，抑制炎癥反應，減少骨質破壞，聯(lián)合免疫抑制劑可發(fā)揮“減毒增效”的作用。本研究結果顯示：治療后，兩組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、DAS28評分及血清IL-17、RF、CRP、ESR水平均明顯改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組不良反應發(fā)生情況對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此表明：骨癆愈康丸用于RA的治療可抑制炎癥反應，有效改善患者病情，安全性較好，其作用機制可能與降低RA患者血清IL-17水平的表達有一定相關性。此外，本研究還突出了中西醫(yī)聯(lián)合的治療優(yōu)勢，進一步體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療免疫疾病中的重要地位。