賈琴　劉文科

[摘要] 目的 探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式對(duì)腦海綿狀血管畸形相關(guān)性癲癇（CCME）手術(shù)療效的影響。 方法 選擇2014年5月～2016年5月在華西醫(yī)院接受手術(shù)治療的153例CCME患者作為研究對(duì)象，將2014年5月～2015年5月組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)前就診的73例CCME患者作為對(duì)照組，接受常規(guī)手術(shù)治療；2015年6月～2016年5月組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)后的80例患者作為觀察組，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下進(jìn)行綜合診療。采用Engel分級(jí)及國(guó)內(nèi)改良的評(píng)價(jià)方法對(duì)CCME術(shù)后癲癇療效進(jìn)行分析，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組Engel分級(jí)、國(guó)內(nèi)改良分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式對(duì)CCME的手術(shù)療效起到重要作用，能夠顯著提高癲癇控制率，應(yīng)在有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦海綿狀血管畸形；癲癇；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；手術(shù)療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（b）-0133-05

The clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy

JIA Qin1 LIU Wenke2

1.Department of Cardiology， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China；

2.Department of Neurosurgery， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy （CCME）. Methods From May 2014 to May 2016， 153 patients with CCME underwent surgical therapy in West China Hospital were selected as the research objects. Seventy-three patients with CCME before multidisciplinary teams establishment from May 2014 to May 2015 were considerd as the control group and received conventional surgical treatment， while from June 2015 to May 2016， 80 patients with CCME before multidisciplinary teams establishment were considerd as the observation group and received comprehensive diagnosis and treatment after multidisciplinary teams establishment. The effects of postoperative epilepsy on CCME were analyzed by Engel classification and improved evaluation methods in China. The postoperative complications between the two groups was compared. Results The Engel classification and improved evaluation methods in China in the observation group were significantly better than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， but with-out statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The multi-disciplinary team integrating model plays an important role in the surgical efficacy of CCME， can significantly increase the epilepsy control rate. It should be promoted and applicated in qualified medical units.

[Key words] Cerebral cavernous malformations； Epilepsy； Multidisciplinary team； Surgical outcome

腦海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM）是顱內(nèi)常見(jiàn)的血管畸形之一，高達(dá)70%的幕上CCM可發(fā)生癲癇[1]。但CCM與癲癇的發(fā)生并非存在完全的因果關(guān)系，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦電圖結(jié)果將CCM與癲癇的關(guān)系分為三種類(lèi)型：一是有確定的因果關(guān)系；二存在可能的因果關(guān)系；三是癲癇與CCM無(wú)關(guān)，CCM只是偶然發(fā)現(xiàn)[2]。CCM相關(guān)性癲癇（CCM associated epilepsy，CCME）包括前兩類(lèi)。有研究表明，術(shù)前癲癇癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)效果愈差[3]。CCME手術(shù)治療涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，除了海綿狀血管畸形病灶本身的切除，同時(shí)也需要對(duì)癲癇灶進(jìn)行相應(yīng)處理，術(shù)前診斷、術(shù)中手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù)護(hù)理需要多學(xué)科協(xié)作，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是否會(huì)改善CCME手術(shù)療效目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究針對(duì)CCME專(zhuān)病組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)前后的手術(shù)療效作一對(duì)比，明確多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在CCME中的作用，為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在CCME這類(lèi)疾病中的推廣奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年5月在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）接受手術(shù)治療的153例CCME患者為研究對(duì)象，其中男88例，女65例；年齡35～64歲，平均（42.45.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合CCME診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；均同意手術(shù)治療；術(shù)后病變結(jié)果回報(bào)符合CCM；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；接受定時(shí)門(mén)診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者。將2014年5月～2015年5月組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)前的73例CCME患者作為對(duì)照組，2015年6月～2016年5月組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)后的80例患者作為觀察組，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下進(jìn)行綜合診療。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用CCME疾病的常規(guī)手術(shù)治療。術(shù)前均行頭顱MRI檢查及腦電圖檢查，在顯微鏡下常規(guī)行單純病灶切除，手術(shù)記錄并詳細(xì)描述周?chē)F血黃素環(huán)是否一并切除。其中13例根據(jù)皮層腦電監(jiān)測(cè)行擴(kuò)大切除術(shù)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建針對(duì)CCME疾病的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)

CCME相關(guān)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)共10人，包括神經(jīng)內(nèi)科癲癇亞專(zhuān)業(yè)主治以上醫(yī)師1名，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師以上的亞專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)1名，具有豐富癲癇診斷的電生理主治醫(yī)師1名，影像學(xué)主治醫(yī)師1名，麻醉主治醫(yī)師1名，NICU主治醫(yī)師及主管護(hù)師各1名，精神治療師1名，康復(fù)治療師1名，有豐富癲癇隨訪經(jīng)驗(yàn)的門(mén)診隨訪中心護(hù)師1名。

1.2.2.2 CCME疾病的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)

1.2.2.2.1 癲癇患者首先在神經(jīng)內(nèi)科癲癇門(mén)診就診，電子化表單記錄發(fā)作類(lèi)型（單純部分性發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，強(qiáng)直—陣攣發(fā)作）、癥狀持續(xù)時(shí)間、既往癲癇病史及抗癲癇藥使用情況，視具體情況開(kāi)具影像學(xué)檢查（MRI、CT）及電生理檢查（普通頭皮腦電圖，24 h視頻腦電圖），術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)患者抗癲癇藥物的使用。

1.2.2.2.2 影像學(xué)主治醫(yī)師根據(jù)病史描述，完成常規(guī)MRI T1、T2及專(zhuān)門(mén)針對(duì)海綿狀血管畸形出血的SWI序列掃描，重點(diǎn)觀察并記錄海綿狀血管畸形的部位（額葉、顳葉、頂葉、枕葉，皮質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)下深部白質(zhì)內(nèi)）、大?。M斷面最大直徑）、是否多發(fā)及有無(wú)合并其他可能引起癲癇的病變（如同側(cè)海馬硬化、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良），術(shù)后復(fù)查病變切除程度（病灶全切與否、含鐵血黃素是否有殘留）及并發(fā)癥的發(fā)生（顱內(nèi)出血、積氣）。電生理主治醫(yī)師則依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科及影像學(xué)主治醫(yī)師提供的癲癇類(lèi)型及病灶位置，重點(diǎn)觀察可能癲癇灶部位的電生理活動(dòng)，準(zhǔn)確記錄提示癲癇發(fā)作的棘、尖波來(lái)源。

1.2.2.2.3 神經(jīng)外科主任醫(yī)師綜合上述癥狀性、影像學(xué)及電生理學(xué)信息，制訂手術(shù)計(jì)劃（單純病灶切除、擴(kuò)大病灶切除、病灶切除+選擇性杏仁海馬切除或前顳葉切除），向患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)獲得的好處和可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，聯(lián)系手術(shù)室和麻醉師制訂麻醉方案。麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者，除了解常規(guī)麻醉相關(guān)的信息外，同時(shí)與神經(jīng)外科主任醫(yī)師溝通是否需要特殊麻醉如術(shù)中麻醉喚醒。手術(shù)當(dāng)日主刀醫(yī)生提前預(yù)定NICU床位，NICU醫(yī)師及主管護(hù)師做好癲癇患者術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理準(zhǔn)備（包括靜脈及口服抗癲癇藥的使用）。

1.2.2.2.4 心理治療師針對(duì)患者及家屬術(shù)前焦慮、患者術(shù)后仍需服用抗癲癇藥及癲癇可能再次發(fā)作的擔(dān)心及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，消除負(fù)性情緒，加速患者術(shù)后康復(fù)?？祻?fù)治療師則為術(shù)后出現(xiàn)肢體、言語(yǔ)等障礙的患者提供系統(tǒng)的康復(fù)治療措施。癲癇門(mén)診隨訪中心主管護(hù)師根據(jù)制訂的隨訪計(jì)劃，提前通知患者按時(shí)接受隨訪，記錄每次隨訪結(jié)果（包括癲癇發(fā)作頻率、類(lèi)型及抗癲癇藥物不良反應(yīng)等）。

1.2.2.2.5 CCME疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的管理及協(xié)作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組長(zhǎng)由神經(jīng)外科亞專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)擔(dān)任，主持每月1次定期主辦的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論會(huì)。討論會(huì)上由神經(jīng)外科主任醫(yī)師總結(jié)上個(gè)月手術(shù)病例術(shù)中手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后癲癇再發(fā)作情況，并匯報(bào)下月CCME患者術(shù)前相關(guān)臨床資料，制訂手術(shù)方案及術(shù)后康復(fù)措施。其他各組成員則根據(jù)各自的專(zhuān)業(yè)知識(shí)就CCME患者的診斷、治療及護(hù)理、康復(fù)、隨訪等一系列問(wèn)題進(jìn)行討論，制訂規(guī)范化診治流程。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議同時(shí)就近期和遠(yuǎn)期手術(shù)患者隨訪結(jié)果進(jìn)行討論，對(duì)術(shù)后癲癇控制不滿意的病例進(jìn)行深度總結(jié)，調(diào)取患者所有術(shù)前臨床、影像及電生理資料，觀看術(shù)中手術(shù)錄像及術(shù)后影像學(xué)圖像，查詢(xún)患者術(shù)后抗癲癇藥物使用記錄，電話咨詢(xún)患者家屬患者服藥的依從性，必要時(shí)檢測(cè)患者抗癲癇藥物血液濃度等，以“術(shù)前診斷（CCME診斷是否確切）—術(shù)前癲癇灶定位（是否合并其他致癇灶）—術(shù)中癲癇灶切除（病灶及周?chē)F血黃素沉積環(huán)是否完全切除）——術(shù)后抗癲癇藥的使用（術(shù)后抗癲癇藥是否調(diào)整得當(dāng)）”為主線進(jìn)行全程無(wú)死角回顧分析，尋找原因，并將療效不滿意者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)登記，加大隨訪力度。見(jiàn)圖1。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

CCME術(shù)后癲癇療效分析采用Engel分級(jí)及國(guó)內(nèi)改良評(píng)價(jià)法[4]，以術(shù)后6個(gè)月癲癇控制為終點(diǎn)指標(biāo)。①Engel分級(jí)。Engel療效分級(jí)系統(tǒng)依癲癇發(fā)作次數(shù)及對(duì)功能的影響程度分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)影響功能的癲癇發(fā)作，除外術(shù)后早期的癲癇發(fā)作；Ⅱ級(jí)：僅有稀少的影響功能的癲癇發(fā)作；Ⅲ級(jí)：癲癇發(fā)作得到相當(dāng)?shù)母纳?；Ⅳ?jí)：癲癇發(fā)作改善不明顯。②國(guó)內(nèi)改良評(píng)價(jià)法。主要以發(fā)作次數(shù)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)級(jí)別，滿意：除外術(shù)后早期的幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾有1～2次的發(fā)作外，癲癇發(fā)作完全消失；顯著改善：癲癇發(fā)作減少>75%；良好：癲癇發(fā)作減少50%～75%；效果差：癲癇發(fā)作減少25%～<50%；無(wú)改善：癲癇發(fā)作減少<25%。③術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估。包括顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥，其中顱內(nèi)并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及神經(jīng)功能障礙，主要與手術(shù)操作有關(guān)；顱外則包括肺部感染、低蛋白血癥等[2-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Engel療效分級(jí)及國(guó)內(nèi)改良評(píng)價(jià)法采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Engel療效分級(jí)、國(guó)內(nèi)改良分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組Engel分級(jí)、國(guó)內(nèi)改良分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

觀察組術(shù)后出現(xiàn)6例并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染1例、肺部感染1例、術(shù)后顱內(nèi)出血1例、低蛋白血癥3例。對(duì)照組則出現(xiàn)9例術(shù)后并發(fā)癥，其中腦組織創(chuàng)腔少量出血1例，皮下積液1例，頭皮切口愈合不良1例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染1例，語(yǔ)言障礙1例，低蛋白血癥3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

CCM是神經(jīng)外科常見(jiàn)的血管疾病，好發(fā)于幕上，以反復(fù)出血和癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療，73.75%患者達(dá)到Engel分級(jí)I級(jí)，而對(duì)照組經(jīng)常規(guī)手術(shù)治療52.05%患者達(dá)到Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。因此。筆者認(rèn)為CCME的診治需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合，首先，CCM與癲癇病灶的關(guān)系決定了手術(shù)方式，如大多數(shù)CCME癲癇灶在海綿狀血管畸形周?chē)?，切除病灶即可，但少?shù)CCME癲癇灶遠(yuǎn)離病灶，既要切除病灶，還要切除遠(yuǎn)隔皮質(zhì)癲癇灶，另外，還有少部分CCME合并其他致癇疾病，如海馬硬化和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良等需要一并予以切除[5-7]。其次，CCME術(shù)前診斷、手術(shù)方式的確定需要電生理醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀學(xué)及影像學(xué)和腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果聯(lián)合做出準(zhǔn)確判斷。手術(shù)操作特別是在功能區(qū)的CCM，術(shù)中可能使用較復(fù)雜的輔助技術(shù)如術(shù)中麻醉喚醒等，需要麻醉及神經(jīng)外科醫(yī)師的緊密配合[8-9]。此外，術(shù)后并發(fā)癥防治和康復(fù)需要神經(jīng)ICU醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)師的積極參與。術(shù)后癲癇的控制仍需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物治療，藥物的調(diào)整需要神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師的配合[10-11]。部分CCME患者還存在認(rèn)知、情感障礙，CCME的治療還應(yīng)該有精神心理治療師的參與。綜上所述，CCME的治療需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、精神科、NICU、電生理診療室、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力配合，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)可以改善CCME手術(shù)療效。

術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥主要與手術(shù)操作有關(guān)，如術(shù)后顱內(nèi)出血與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，也與術(shù)前凝血功能不全或血小板降低有關(guān)[12-14]。盡管CCME手術(shù)主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，但并非急診手術(shù)，對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期口服抗癲癇藥如丙戊酸鈉、卡馬西平等引起血小板減少患者[15-17]，術(shù)前予以暫時(shí)減少服藥劑量或替換為新型抗癲癇藥，等待血小板恢復(fù)正常再進(jìn)行擇期手術(shù)。因此多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用前后對(duì)神經(jīng)外科本身手術(shù)操作引起的并發(fā)癥可能影響有限，也可能與本組樣本量較小有關(guān)。

如前所述，CCME手術(shù)治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從臨床癥狀的甄別、確定癲癇發(fā)作類(lèi)型、診斷海綿狀血管畸形病灶與癲癇的關(guān)系、癲癇灶的確定到手術(shù)切除病灶、圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后抗癲癇藥物的調(diào)整及癲癇患者的病情隨訪等，均需要多學(xué)科協(xié)作，而神經(jīng)外科主任醫(yī)師的手術(shù)操作只是諸多重要環(huán)節(jié)中的其中一環(huán)[18-20]。各專(zhuān)科（如神經(jīng)內(nèi)、外科、電生理監(jiān)測(cè)室）如果分割開(kāi)獨(dú)立去面對(duì)CCME患者會(huì)面臨考慮不夠周全和基于本專(zhuān)業(yè)考慮過(guò)多而影響整體治療效果的問(wèn)題[21]。目前雖然CCME的診治國(guó)內(nèi)外缺少公認(rèn)的指南，但我院自組建多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)后根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)制訂了CCME規(guī)范化診治流程，最大程度以患者為中心，實(shí)行臨床與輔助科室保持全程溝通，醫(yī)護(hù)一體化，對(duì)患者實(shí)行整體化、個(gè)體化診療模式，極大減少了CCME患者術(shù)前癲癇灶定位不準(zhǔn)確、術(shù)后抗癲癇藥調(diào)整不恰當(dāng)?shù)扔绊懯中g(shù)療效的情況。

本研究通過(guò)比較神經(jīng)外科單學(xué)科與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合模式下CCME的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可以明顯降低CCME患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，改善患者預(yù)后，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式對(duì)CCME的手術(shù)療效起到重要作用，應(yīng)在有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2017-11-12 本文編輯：王 娟）