張坤秀

摘要 PICC置管是臨床中較為常用的一種有創(chuàng)操作，對患者疾病的治療具有重要作用。PICC置管的操作較為復雜，常發(fā)生一些不良事件。本文分析PICC導管疑似誤入肱動脈1例的護理體會，供臨床探討。

關(guān)鍵詞 PICC置管；肱動脈；護理體會

病歷資料

患者，中年男性，囚“肝癌術(shù)后1+個月”于2018年1月9日入院?；颊哂?017年11月21日在全麻下行左肝外葉癌切除、腹膜后惡性腫瘤切除、胰腺修補、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理：左肝外葉腫瘤，傾向肝細胞肝癌；腫瘤侵犯肝被膜；肝切緣未見癌累及；腹膜后腫瘤，傾向肝細胞肝癌轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者為行術(shù)后輔助治療收入我科繼續(xù)治療?；颊邤M1月13日行奧沙利鉑加氟尿嘧啶化療藥物輸入治療。術(shù)前評估患者，意識清楚，能主動配合。血小板123×l09/L，PT10.3s，APTT 32.8s，纖維蛋白12.01mg/L，D-2聚體2.812mg/L。簽署PICC置管同意書后于1月11日17：00囑醫(yī)囑在B超引導下經(jīng)右側(cè)肱靜脈置人迪奧4F三向瓣膜導管40cm，外露6cm，臂圍28cm。置穿刺順利，撤出導管鞘時出血量浸濕紗布1/2，未見鮮紅色血液。血液未成噴射狀涌出，導管送人順利，無阻力，順利送人預測長度。導管內(nèi)血液從末端流出，連接外延管后血液回至管內(nèi)，未見血液跳動。置管過程中穿刺點不斷滲血，按壓約3min后穿刺點小方紗加壓后敷貼固定，固定好后囑患者健側(cè)手拇指按壓穿刺處約30min。陪同患者前往放射科行胸部正位片，提示導管尖端到達上腔靜脈。返回病房后發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血量大，敷貼已松動，立即行PICC導管維護。祛除紗布時穿刺點血液流出，非滲出。立即指壓約3min，松開手指時，穿刺點血液仍流出，將穿刺點以紗布加壓敷貼同定好后，以彈力繃帶加壓止血。約1min后，可見穿刺點血液滲出于紗布。遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%NS滴速緩慢。此患者置管后出血量大，較之前置管所有患者不同，且經(jīng)肱靜脈置入，懷疑誤入肱動脈。遵醫(yī)囑從導管端抽取血液，行血氣分析。結(jié)果SP02 63.7，P02 35.1?；颊咭庾R清楚，生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難。判斷PICC導管位于靜脈。每20min以彈力繃帶及指壓交替按壓。約當天23：00穿刺處滲血量減少，穿刺處紗布已能壓迫止血。12日行導管維護時觀察穿刺處已無出血。

討論

原因分析：患者因素：①患者消瘦，血管條件差。首選靜脈貴要靜脈直徑約2.0 mm，故選擇肱靜脈。穿刺過程中患者會出現(xiàn)不同程度的情緒障礙，如擔心穿刺時疼痛而產(chǎn)生恐懼心理，易導致血管收縮；對導管性能、穿刺風險、留置時間、操作者經(jīng)驗等存在疑慮，造成心理緊張，可引起血管痙攣，使穿刺難度增大[1]。②患者選擇血管為肱靜脈，肱靜脈旁邊緊挨肱動脈。動脈壓力大，壓迫旁邊靜脈，造成出血量增大。

操作者因素：①該患者置人導管廠家為國產(chǎn)迪奧公司，較為熟悉且安置較多的為巴德三向瓣膜導管。新導管不熟悉，過程較不流暢，送鞘時力度掌握不到位。②該患者消瘦，血管較淺，送鞘前破皮觸碰血管，短時間內(nèi)血管不能修復。

誤人動脈后的判斷：影像學資料、靜脈點滴不滴、血氣分析值等。經(jīng)上腔靜脈途徑置管影像學資料示導管尖端位于上腔靜脈和有心房匯合處上2cm[2]，相當于第6～7胸椎右緣水平。誤人動脈的表現(xiàn)為噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠大于抽回血阻力、血液反流等。PICC滲血、血腫的因素有穿刺針過粗而穿刺血管過細，故較易出血[3]；局部反復穿刺；穿刺時直刺血管，穿刺后壓迫方法不正確，壓迫時間短，患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能障礙，穿刺側(cè)肢體過度活動[4]。故穿刺點滲血的多少不能作為誤入動脈的標準。

PlCC置管選擇適當?shù)撵o脈非常重要，依據(jù)解剖學原則首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈[5]。置管過程中如出現(xiàn)噴射狀回血，顏色鮮紅，推注時阻力大，則可能進入動脈。立即檢查患者配合是否到位，并退導管至20cm后，采用邊推注氯化鈉注射液邊置管的方法，使導管隨水流方向進入上腔靜脈。置管完畢均需行X線檢查，確保導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)。如位置不符，可通過靜脈點滴液體、血氣分析等方法判斷，而血氣分析值能精確判斷是動脈血還是靜脈血。誤入動脈嚴重時可引起如血管內(nèi)皮損傷、血栓、水腫、缺血、壞死、壞疽、截肢、神經(jīng)變性和死亡等傷害；且動脈輸注，沒有足夠的壓力藥液無法注入。PICC置管誤入動脈，原因并非單方面的，包括操作前的評估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟練程度等，通過分析原因追溯源頭，前瞻性提出早期干預措施，可有效減少或避免PICC置管異位的發(fā)生，提高PICC置管成功率；減少患者的痛苦和提高患者滿意度；同時還可以培養(yǎng)護士的評判性思維，提高護士解決問題的能力和工作效率，有利于護理質(zhì)量進一步提高。

參考文獻

[1]馮嬌芳，王練，葉歡.1例PICC導管誤入動脈的原因分析及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志.2014，5（7）：2162-2163.

[2]鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011

[3]姜珍，徐旭娟，謝玉娟腫瘤化療病人行PICC置管的護理[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14（2）：255-256.

[4]高紅蘭，施耀方.循證護理在股靜脈置管中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（6）：12-13.

[5]張靜PICC在內(nèi)科重癥監(jiān)護室的應用及觀察[J].護士進修雜志，2002，17（10）：785-786.