宋軼

摘要 目的：探討社區(qū)綜合隨訪模式對高血壓患者的血壓控制效果。方法：收治高血壓患者132例，均采用社區(qū)綜合隨訪管理，觀察管理效果。結(jié)果：患者經(jīng)隨訪干預(yù)后收縮壓及舒張壓水平較干預(yù)前有明顯下降（P<0.05），患者高血壓治療依從率97.7%。結(jié)論：對高血壓患者進(jìn)行社區(qū)綜合隨訪干預(yù)能進(jìn)一步提高血壓控制效果和治療依從性。

關(guān)鍵詞 高血壓；社區(qū)；隨訪干預(yù)；依從性

高血壓是多種心腦血管疾病的重要發(fā)病病因和危險因素，是導(dǎo)致心血管疾病死亡的重要原因之一。近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及生活、工作壓力的增大，高血壓的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已成為嚴(yán)重影響人類健康的重要疾病[1]。高血壓作為一種慢性疾病需在社區(qū)范圍內(nèi)接受治療，目前社區(qū)高血壓患者存在高血壓防治知識知曉率低、治療依從性差等問題[2]，在一定程度上影響到了血壓控制效果。為進(jìn)一步探討社區(qū)綜合隨訪模式對高血壓患者血壓控制效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年9月收治高血壓患者132例，均符合WHO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男71例，女61例；年齡49～ 83歲，平均（67.3±2.5）歲；病程3～17年，平均（8.4±1.3）年。

隨訪干預(yù)方法：①建立健康檔案：為每例患者建立詳細(xì)的健康管理檔案，包括患者的姓名、年齡、生活習(xí)慣、文化水平、高血壓病史、病程、用藥方法、身體狀況、血壓水平、聯(lián)系方式等信息，以方便對患者的隨訪管理。②制定隨訪干預(yù)計劃：根據(jù)社區(qū)高血壓患者的管理特點結(jié)合每例患者的家庭情況、血壓控制情況制定科學(xué)的隨訪干預(yù)計劃。成立隨訪干預(yù)小組，由專人負(fù)責(zé)患者的隨訪、記錄工作，嚴(yán)格按照隨訪干預(yù)計劃開展各項工作，并對其隨訪效果進(jìn)行評價，及時改進(jìn)隨訪干預(yù)計劃。③隨訪干預(yù)內(nèi)容：健康教育是隨訪干預(yù)的重要內(nèi)容，隨訪人員應(yīng)在隨訪過程中詳細(xì)向患者講解高血壓的發(fā)病機制、治療方法、可能存在的不良反應(yīng)等。在隨訪過程中應(yīng)評價患者的危險因素，根據(jù)危險分層采取個體化防治措施[3]。用藥治療干預(yù)也是健康教育的重要內(nèi)容，應(yīng)強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，囑患者規(guī)律用藥，不可擅自停藥，指導(dǎo)患者自我規(guī)律監(jiān)測血壓水平，血壓波動較大時應(yīng)及時就診，調(diào)整用藥方案[4]。同時囑患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理運動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排作息時間，保持放松的心情。④隨訪干預(yù)形式：定期在社區(qū)范圍內(nèi)組織專家講座，通知每位患者參加，向患者講解高血壓知識及日常防治方法，同時解答患者提出的問題，以增強患者對高血壓防治的認(rèn)識[5]。同時每周對患者進(jìn)行電話隨訪1次，每月入戶進(jìn)行隨訪1次，詳細(xì)詢問患者最近的血壓控制情況、用藥情況、不良反應(yīng)情況、飲食情況、生活方式等，同時督促患者定期自我監(jiān)測血壓和規(guī)律用藥[6，7]。建立高血壓患者微信群，為高血壓患者提供一個交流和互相監(jiān)督的平臺，及時回復(fù)患者提出的問題，提高隨訪效率。

觀察指標(biāo)：對所有患者進(jìn)行6個月的隨訪干預(yù)，觀察患者干預(yù)前后的收縮壓和舒張壓水平。

依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：從合理飲食、適量運動、規(guī)律生活、規(guī)律用藥、血壓自我監(jiān)測方面對患者依從性進(jìn)行評價。所有內(nèi)容均依從為完全依從，其中1個方面不依從為部分依從，≥2個方面不依從為不依從。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

患者經(jīng)隨訪干預(yù)后血壓水平較干預(yù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

132例患者中對于高血壓治療完全依從123例，部分依從6例，不依從3例，治療依從率97.7%。

討論

社區(qū)是高血壓患者治療、康復(fù)的重要單元，因此提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量對于高血壓患者的管理意義重大。

本研究結(jié)果表明，社區(qū)綜合隨訪干預(yù)能夠提高高血壓患者的血壓控制效果及治療依從性。通過社區(qū)隨訪能夠及時、有效地將高血壓防治相關(guān)知識傳遞給患者，從而提高患者治療依從性，同時督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)患者規(guī)律用藥，在保證治療效果的同時，確?；颊呱硇慕】?。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極探索豐富的隨訪方式，擴展高血壓疾病的健康教育內(nèi)容，以提高隨訪干預(yù)效果。

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