眭 艷，丁小偉，陳海燕，徐 婕，唐維偉

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū)，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

1 資 料

低分子肝素是一種起效快和療效持久的抗血栓形成藥物,也是近年來全球應(yīng)用最廣的抗凝藥物[1]。但發(fā)揮藥效的同時(shí)也極易引起注射部位皮下出血，研究表明出血率最高可達(dá)90%[2]。腹部區(qū)域注射范圍相對較大且毛細(xì)血管相對較少，皮下組織淋巴管豐富，是皮下注射低分子肝素的首選部位[3]。研究表明注射部位選擇腹部，有規(guī)律地輪換（ ⅠB 級(jí)證據(jù)） 建議注射部位為臍周左右 10cm ，上下 5cm ，避開臍周 1～2cm ，每針間隔 2cm[4]。正確的操作時(shí)間為推注時(shí)間10s；停留時(shí)間10s；按壓時(shí)間5min[5]，注射部位進(jìn)行規(guī)律輪換、加強(qiáng)觀察并每班交接注射部位皮膚等是避免皮下出血的可行措施，但臨床上仍缺少正確注射部位定位和操作計(jì)時(shí)工具。通過開展品管圈活動(dòng)，我們自主設(shè)計(jì)并制作了腹壁低分子肝素皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置，臨床使用后能較好地解決輪換、定時(shí)的問題，規(guī)范了護(hù)士腹壁注射低分子肝素的工作流程，最終減少了注射過程中皮下出血的發(fā)生率，減輕了患者的心理壓力，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度?，F(xiàn)將應(yīng)用過程介紹如下：選澤2017年2月12日～2017年7月18日在我科住院的急性冠脈綜合癥患者共120例，男67例、女53例，年齡48～86歲，平均年齡62.5歲。所選患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)每次注射低分子肝素的劑量為4000U且早晚各注射一次；(1) 每天常規(guī)口服腸溶阿斯匹林和氯吡格雷，未使用溶栓藥物且腹壁無其他藥物注射；(3)腹部皮膚無紅腫、無皮下硬結(jié)、無脂肪萎縮；(4)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間在正常范圍、無出凝血功能障礙。將120例患者分為兩組， 兩組使用同一規(guī)格的低分子肝素鈣注射液和注射器，用量4000 IU/次 ，1次/12 h ，使用12h后觀察 。120例患者根據(jù)就診時(shí)間的先后順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。每組共進(jìn)行皮下注射400例次，兩組年齡、性別、診斷、使用藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組采用傳統(tǒng)的隨機(jī)輪換法注射：①注射前向患者解釋目的和注意事項(xiàng)，患者取平臥位；②使用1ml注射器抽吸完藥液后再抽入0.05ml空氣[6]，將空氣彈至活塞端，注射時(shí)不排氣，以減少針尖處藥液刺激皮膚而形成局部淤斑；③注射部位為以臍為中心，上下5cm，左右10cm，避開臍周2cm，每次注射部位相距在2cm以上；④消毒注射部位后護(hù)士用左手拇指和食指捏起腹部皮膚形成褶皺，右手以握筆式持針[7]，從褶皺最高點(diǎn)垂直刺入針頭長度的1/2～ 2/3，勻速推注，注射完后用棉球輕輕按壓注射部位，力度以皮膚下陷lcm為準(zhǔn)[8]；觀察組在此基礎(chǔ)上采用以下方法：①注射前應(yīng)用了腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置(圖1)。目前低分子肝素常規(guī)注射3-4天，我科主要設(shè)計(jì)制作了定位8個(gè)注射部位的定位卡和計(jì)時(shí)裝置；②培訓(xùn)并組織護(hù)士學(xué)習(xí)正確使用定位計(jì)時(shí)裝置，并納入低分子肝素腹壁皮下注射的操作流程中。病人首次注射由責(zé)任護(hù)士按照定位卡上的空格處對8次注射部位進(jìn)行定位，用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)注，早左側(cè)、晚右側(cè)。每次注射部位不重復(fù)且方便護(hù)士記憶；③有少數(shù)病人如果注射次數(shù)超過8次的，則由責(zé)任護(hù)士對數(shù)字1-8外相間隔 2cm處再次標(biāo)記注射部位進(jìn)行定位，用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)注，早左側(cè)、晚右側(cè)。使用注射定位卡定位，并做統(tǒng)一標(biāo)記，再進(jìn)行消毒；④進(jìn)針后按定時(shí)器START鍵，聽到第一次“滴”聲表示推注時(shí)間10s完成，聽到第二次“滴”聲表示停留時(shí)間10s完成，聽到第三次“滴”聲表示按壓時(shí)間5min完成。定時(shí)器有一鍵設(shè)置和一鍵啟動(dòng)功能。

（圖1）腹壁低分子肝素皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置制作實(shí)物圖

2 結(jié) 果

2.1 效果評價(jià)

皮下注射12h后進(jìn)行測量和觀察。①出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下瘀斑面積＞ 0.5cm×0.5cm為陽性；皮下瘀斑面積≤0.5cm×0.5cm為陰性。

2.2 數(shù)據(jù)處理。

使用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.1 兩組患者中護(hù)士注射部位輪換和計(jì)時(shí)的正確率比較。與對照組相比，試驗(yàn)組護(hù)士注射部位輪換正確率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組護(hù)士低分子肝素注射部位正確輪換和計(jì)時(shí)的情況

2.2.2 皮下注射12h后出血發(fā)生率。與對照組相比，試驗(yàn)組出血發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 見表 2。

表2 注射12h后 兩組患者皮下出血發(fā)生情況

3 討 論

3.1 腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置的應(yīng)用可提高護(hù)士低分子肝素注射部位輪換和計(jì)時(shí)正確率。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組護(hù)士對患者低分子肝素注射部位輪換和計(jì)時(shí)的正確率顯著提高。由于護(hù)士的輪班工作制度，加上注射低分子肝素又無統(tǒng)一規(guī)范的交班方法。隨機(jī)輪換注射部位往往會(huì)導(dǎo)致有的注射部位未間隔2cm以上或一個(gè)部位重復(fù)注射的情況，增加了局部皮下組織中藥物的濃度而導(dǎo)致了皮下出血的機(jī)會(huì)。所以規(guī)律輪換注射部位、加強(qiáng)觀察并每班交接注射部位皮膚等雖然是避免皮下出血的可行措施，但反復(fù)交班和記錄不僅耗費(fèi)護(hù)士大量工作時(shí)間且臨床操作的可行性差，難以長期執(zhí)行。借鑒臨床上胰島素定位方法經(jīng)驗(yàn)，如在注射部位分區(qū)及多部位交替注射等方法[9]。我們設(shè)計(jì)的腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置，操作簡單，直觀實(shí)用，無需復(fù)雜記憶。且輪換卡制作成本低可以專人專用，計(jì)時(shí)器也可用酒精擦拭，防止交叉感染；輪換卡左右分別注明早、晚字樣，及太陽和月亮的圖示，護(hù)理人員只需一次定位，然后根據(jù)自己的早晚班次分別選擇左右部位，每次注射時(shí)只需避開上次標(biāo)記注射的點(diǎn)即可，一目了然無需交班和記錄，減少了反復(fù)交班和記錄注射部位的工作量，可有效保證注射部位不重復(fù)。這樣有規(guī)律地輪換注射部位并嚴(yán)格計(jì)時(shí)，不僅能讓患者關(guān)注到抗凝劑注射的相關(guān)問題，而且規(guī)范了護(hù)士腹壁注射低分子肝素的工作流程，最終提高了護(hù)士注射部位規(guī)律輪換和計(jì)時(shí)的依從性。

3.2 腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置的應(yīng)用可有效減少皮下出血的發(fā)生率。許多患者在注射后會(huì)形成淤斑，甚至硬結(jié)，疼痛等，進(jìn)而加重心理負(fù)擔(dān)，懷疑藥物的副作用和護(hù)士的技術(shù)能力甚至拒絕治療。低分子肝素皮下注射所致的局部出血與其注射后局部藥物濃度高有很大關(guān)系[10]，因此定期對注射部位進(jìn)行有規(guī)律的輪換，可以使低分子肝素充分吸收，是避免注射局部硬結(jié)和出血最有效的方法。而我們采用的腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置，可以實(shí)現(xiàn)低分子肝素注射部位的規(guī)范輪換和計(jì)時(shí)，有效減少皮下硬結(jié)及出血的發(fā)生。

3.3 腹壁皮下注射定位計(jì)時(shí)裝置使用簡單方便，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，護(hù)理人員和患者易于接受，使注射部位輪換和計(jì)時(shí)得以規(guī)范和長期執(zhí)行。最終明顯降低了皮下出血發(fā)生率，減輕患者不適感，消除患者的疑慮，在提高治療依從性的同時(shí)也提高了患者的滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。