李 軍， 陳憶超， 葛恒安， 程 飚

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

作為肩袖肌群中最大、最強(qiáng)壯的肌肉，肩胛下肌(subscapularis，SSC)在維持前方肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)正常功能中起到了至關(guān)重要的作用，其止點(diǎn)作為肩袖的一部分，損傷并非罕見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單純性肩胛下肌腱撕裂發(fā)生率為4.9%～10.1%；然而，在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌腱撕裂。1834年，Smith等首次報(bào)道了肩胛下肌腱撕裂這一病種，然而直到1954年才出現(xiàn)關(guān)于肩胛下肌腱撕裂開放手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道，至此，人們對(duì)開放手術(shù)處理肩胛下肌撕裂的關(guān)注度逐漸增高。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在肩袖損傷治療中得到廣泛應(yīng)用。然而，相比岡上肌、岡下肌而言，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理肩胛下肌損傷存在更大的困難與挑戰(zhàn)，因此相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。

關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復(fù)具有切口小、術(shù)后疼痛少、術(shù)中視野清晰并可以同時(shí)處理肩袖其他肌群病變等優(yōu)勢(shì)，因此，關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復(fù)日益得到重視。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高及相關(guān)設(shè)備的不斷完善，越來越多的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了一定的探索與應(yīng)用，證實(shí)肩胛下肌腱撕裂可以通過微創(chuàng)手術(shù)可達(dá)到良好愈合。2015年6月—2016年6月，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院對(duì)32例肩胛下肌腱撕裂患者采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年6月至2016年6月，我院收治32例肩胛下肌腱撕裂患者，其中男25例，女7例。平均年齡(48.09±15.30)歲，平均病史(7.44±3.74)個(gè)月，所有患者均采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 非手術(shù)治療無(wú)效；(2) MRI確認(rèn)肩胛下肌腱完全/不完全撕裂；(3) 肩關(guān)節(jié)前方壓痛伴有肌力減弱或功能障礙；(4) Bear Hug test(+)；(5) Belly press test(+)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患肩疼痛不明顯；(2) 不可修復(fù)性撕裂；(3) 患肩既往肩袖手術(shù)史；(4) 存在肩部骨折或脫位；(5) 患有全身性疾病無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉；(6) 全身或肩部存在活動(dòng)性感染。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)前后位、出口位及腋位X片排除骨折、脫位并評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)炎癥及骨質(zhì)增生等病變；拍攝肩關(guān)節(jié)MRI評(píng)估肌腹質(zhì)量、脂肪浸潤(rùn)程度、肩胛下肌腱撕裂位置、分型及肩袖其他肌群病變，并以此確定手術(shù)入路等術(shù)前規(guī)劃；術(shù)前仔細(xì)檢查并按各量表進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 手術(shù)操作 步驟麻醉及體位： 納入本研究的32例肩胛下肌腱撕裂患者均在關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)手術(shù)，均采用全身麻醉，為方便移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)上肢以獲得良好的鏡下視野，32例患者術(shù)中均采用沙灘椅位，并將患肢固定于合適高度與角度的手術(shù)架上。

手術(shù)切口及手術(shù)入路： 取決于肩胛下肌腱撕裂范圍及是否合并其他肌腱撕裂。在選擇手術(shù)切口及手術(shù)入路時(shí)肩關(guān)節(jié)周圍的重要體表標(biāo)志可作為重要的參考，如肩峰前后角、鎖骨后方和肩胛岡前方的軟點(diǎn)。對(duì)于前方手術(shù)入路的建立可借助于三點(diǎn)定位法，即將示指置于上文所提到的鎖骨后方和肩胛岡前方的軟點(diǎn)，中指置于喙突，此時(shí)用拇指觸摸岡上肌和小圓肌的間隙。相應(yīng)的，建立前方入路可采用由內(nèi)向外或者由外到內(nèi)的技術(shù)。另外，前外側(cè)輔助入路對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復(fù)來說尤為重要，該手術(shù)入路位于肩袖間隙內(nèi)，肩峰前外側(cè)角的前內(nèi)方，大約位于前方入路的偏上、偏外位置(偏上方1～2cm，偏外約2cm)，要注意前方入路與前外側(cè)輔助入路之間的距離的把握。

關(guān)節(jié)鏡下檢查與評(píng)估： 肩關(guān)節(jié)鏡既可用于診斷性檢查，也可用于治療，在手術(shù)治療之前，需對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)部病變進(jìn)行全面探查，此時(shí)可旋轉(zhuǎn)上臂從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肩胛下肌止點(diǎn)的動(dòng)態(tài)性觀察，以此探查肩胛下肌腱的回縮程度、撕裂程度等，與術(shù)前MRI結(jié)果對(duì)比，做到處理前預(yù)判。

關(guān)節(jié)鏡下操作： 在鏡下首先將肱二頭肌腱進(jìn)行鎖邊縫合后切斷肱二頭肌腱，為實(shí)施肌腱固定術(shù)做準(zhǔn)備。接下來在肩袖間隙開窗，如果肩胛下肌腱存在粘連，則需要充分顯露喙突外側(cè)部分骨組織，松解和適度牽拉肌腱，從而對(duì)肩胛下肌腱進(jìn)行全面松解。對(duì)于喙突下喙肱間距不足7mm的患者，則需實(shí)施喙突成形術(shù)，即去除喙突尖后外側(cè)的骨質(zhì)，給修復(fù)肩胛下肌腱提供更大的空間，并減少術(shù)后肌腱撞擊的發(fā)生。然后，在肱骨小結(jié)節(jié)上準(zhǔn)備骨床，并用刨刀經(jīng)前方入路新鮮化并去除撕裂的肩胛下肌腱磨損的邊緣部分，并在上臂內(nèi)旋位將帶線鉚釘經(jīng)前方入路置入，此時(shí)若采用雙線修復(fù)可獲得更佳的穩(wěn)定性。在縫線過線操作中小心操作，以防鉚釘拔出，進(jìn)而完成對(duì)肩胛下肌腱的兩個(gè)褥式縫合，此操作過程應(yīng)注意縫合線之間的距離，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，間距大于5mm 可獲得滿意的固定效果。待所有鉚釘置入完成后將縫線打結(jié)。之后再行肱二頭肌就固定術(shù)，進(jìn)而修復(fù)肩袖其他肌群的損傷。轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡及上肢，仔細(xì)探查確認(rèn)無(wú)遺漏損傷。最后旋轉(zhuǎn)上臂檢查修復(fù)和打結(jié)的可靠性，評(píng)估術(shù)后康復(fù)時(shí)活動(dòng)度的限制。撤出關(guān)節(jié)鏡及工作套管后常規(guī)關(guān)閉切口，將上臂置于帶外展枕的吊帶上[8-9]。

對(duì)于完全縮回肩胛骨下方的Lafosse IV型損傷，操作原理一致，但切除過程中需要對(duì)肌腱上下兩端進(jìn)行牽引，使用Kocher鉗將縫合線固定于皮膚，使肌腱松弛至Ⅲ型，但因其延伸和黏附，使得解剖難度增加。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入術(shù)區(qū)后，在小結(jié)節(jié)處引入錨，在術(shù)中尤其注意對(duì)神經(jīng)的解剖，并避免將神經(jīng)損傷[10]。

為了給肩胛下肌腱的修復(fù)帶來便利，建議在結(jié)節(jié)間溝下方進(jìn)行肱二頭肌腱長(zhǎng)頭固定術(shù)，由于肩胛下肌張力相對(duì)較大，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，因此雙排錨釘固定可獲得更加可靠的固定效果。

1.2.3 術(shù)后處理 本組所有32例患者均順利完成關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱修復(fù)手術(shù)，術(shù)后所有患者均予以佩戴支具6周，6周期間可適量進(jìn)行被動(dòng)外旋鍛煉，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬，但被動(dòng)鍛煉不超過中立位；術(shù)后2周內(nèi)允許患肩向前方活動(dòng)；術(shù)后4～10周，可行被動(dòng)輕柔拉伸鍛煉，包括內(nèi)外旋、前屈、外展鍛煉；術(shù)后10～12周，行力量訓(xùn)練；根據(jù)患者情況，在術(shù)后6～12個(gè)月，可個(gè)性化逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。分別在術(shù)后1個(gè)月、1年行肩關(guān)節(jié)前后位、出口位及腋位X片及肩關(guān)節(jié)MRI復(fù)查評(píng)估肩胛下肌腱恢復(fù)情況。

1.3 臨床療效分析

分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Bear Hug test、Belly press test、UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分檢查肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，AFE、AER、AIR評(píng)估患肩活動(dòng)度，MacNab優(yōu)良率評(píng)估患者對(duì)患肩恢復(fù)狀況的滿意度。并采集患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估分析肌腱愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

本研究納入的32例患者中男性25例，女性7例，其中左肩8例，右肩24例。平均年齡為(48.09±15.30)歲，平均病程為(7.44±3.74)個(gè)月，所有患者均順利完成手術(shù)，根據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)中鏡下確認(rèn)，在本研究所納入的32例肩胛下肌腱撕裂患者中，Lafosse分型： Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，隨訪時(shí)間平均為(16.53±3.20)個(gè)月。典型病例見圖1～3。

術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、主動(dòng)上舉(active forward elevation, AFE)、主動(dòng)外旋(active external rotation, AER)、主動(dòng)內(nèi)旋(active internal rotation, AIR)均有顯著性差異(均P<0.01)；術(shù)后1年與術(shù)前比較，UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、AFE、AER、AIR均有顯著性差異(均P<0.01)；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年比較，UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、AER、AIR均有顯著性差異(均P<0.01)，而兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的AFE無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.103)，見表1。

Bear Hug test(+)、Belly press test(+)患者例數(shù)在術(shù)后呈現(xiàn)顯著性下降，陽(yáng)性率由術(shù)前(96.88%、87.50%)下降至術(shù)后1個(gè)月(9.38%、12.5%)和術(shù)后1年(3.13%、6.25%)。MacNab優(yōu)良率在術(shù)后1個(gè)月為81.25%，術(shù)后1年提升至90.63%。

圖1 術(shù)前MRI證實(shí)肩胛下肌腱撕裂Fig.1 Preoperative MRI demonstrates the SSC男，43歲，右肩部疼痛，術(shù)前MRI診斷為肩胛下肌腱撕裂；A： 冠狀位；B： 軸位

圖2 關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)肩胛下肌腱撕裂及鏡下操作關(guān)鍵步驟Fig.2 Confirmation of the damage position under arthroscope and the typical arthroscopic operation process for repair of the torn SSCA： 上盂唇；B： 岡上肌；C： 鏡下確認(rèn)肩胛下肌撕裂；D： 松解肩胛下??；E～I(xiàn)縫合肩胛下肌

圖3 術(shù)后MRIFig.3 The postoperative MRIA： 冠狀位；B： 軸位

評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1年P(guān)aPbUCLA評(píng)分10.88±2.9224.63±3.8826.19±3.800.0000.000Constant評(píng)分30.94±6.8465.47±8.5868.03±8.380.0000.001AFE/(°)90.94±14.45129.38±14.13136.88±12.560.0000.103AER/(°)43.44±9.0252.81±8.5156.88±5.920.0000.000AIR3.81±1.385.72±1.305.84±1.220.0000.000

a為術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，b為術(shù)后1年與術(shù)后1個(gè)月比較

3 討 論

肩胛下肌腱撕裂的手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)治療和肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，因肩胛下肌腱解剖部位的復(fù)雜性，其有關(guān)手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)相對(duì)較晚。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌腱撕裂手術(shù)效果得到肯定，術(shù)后早期和中期肩關(guān)節(jié)功能和評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善。

在本研究納入的32例患者中，21例為L(zhǎng)afosseⅢ患者(65.63%)，Ⅳ型8例(25.00%)，Ⅴ型3例(9.37%)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年分別與術(shù)前相比，各評(píng)價(jià)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩胛下肌腱撕裂的有效性得到驗(yàn)證。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年比較除AFE(P=0.103)外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能尚未完全恢復(fù)，至術(shù)后1年期間仍在不斷改善。Lafosse等對(duì)17例肩胛下肌腱撕裂患者進(jìn)行了平均29個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)Constant評(píng)分從術(shù)前58提高至術(shù)后96，UCLA評(píng)分從術(shù)前16分改善至術(shù)后32分，前舉幅度從術(shù)前146°改善至術(shù)后175°，外旋從術(shù)前50°改善至術(shù)后60.3°。Seppel等對(duì)17例行肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)單純性肩胛下肌腱撕裂患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)Constant評(píng)分從術(shù)前47.8提高到術(shù)后74.2，至末次隨訪時(shí)，88.2%患者對(duì)治療效果非常滿意。本研究中結(jié)果顯示，Constant評(píng)分由術(shù)前(30.94±6.84)提高到術(shù)后1年的(68.03±8.38)，UCLA評(píng)分由術(shù)前(10.88±2.92)提高到術(shù)后1年的(26.19±3.80)，由此可見，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌腱撕裂手術(shù)效果值得肯定。

對(duì)于肩胛下肌腱撕裂的治療，肩關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。Nov’e-Josserand等[11]對(duì)關(guān)節(jié)鏡組(22例)和傳統(tǒng)開放手術(shù)組(13例)進(jìn)行了多角度的對(duì)比分析： 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組Constant評(píng)分由術(shù)前66分提高至術(shù)后85分，術(shù)后肌腱愈合率達(dá)86%。盡管傳統(tǒng)手術(shù)組在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肌力恢復(fù)程度稍優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡組，但兩種術(shù)式在術(shù)后特殊檢查試驗(yàn)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、愈合率等方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Mall等[12]在2012年對(duì)此作了綜述分析，共有3篇關(guān)節(jié)鏡文獻(xiàn)和6篇傳統(tǒng)開放手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)納入對(duì)比分析： 發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛更小、恢復(fù)更快，然而兩種術(shù)式的Constant評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)度、術(shù)后愈合率方面無(wú)明顯差異，說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)療效?？傮w來說，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩胛下肌腱撕裂可取的與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效的同時(shí)，又具有創(chuàng)傷更小、術(shù)中視野更清晰、術(shù)后疼痛更小，恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。

盡管肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在修復(fù)肩胛下肌腱撕裂方面有諸多優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)報(bào)道遠(yuǎn)晚于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌或者岡下肌，可見肩胛下肌腱手術(shù)治療存在巨大挑戰(zhàn)。首先，肩胛下肌腱毗鄰重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，如腋動(dòng)脈、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)側(cè)支等，這就大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；其次，肩胛下肌腱完全撕裂比肩袖其他肌腱撕裂回縮更為明顯，肌腱撕裂后回縮致使鏡下固定與修復(fù)更加困難，另外，撕裂的肌腱下肌腱往往伴隨脂肪浸潤(rùn)，使得肌腱脆性增大，更進(jìn)一步增加了手術(shù)難度及術(shù)后再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；值得一提的是，在關(guān)節(jié)鏡下治療過程中，肩胛下肌腱往往會(huì)由于關(guān)節(jié)鏡持續(xù)灌洗液的外滲引發(fā)肌腱組織水腫，給手術(shù)修復(fù)操作帶來了困難，因此，在修復(fù)肩袖損傷時(shí)應(yīng)將肩胛下肌腱的修復(fù)操作置于首位。

和常規(guī)開放手術(shù)一樣，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱撕裂也會(huì)伴隨相應(yīng)的并發(fā)癥，如術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后再次撕裂[13]、撕裂愈合失敗、感染、神經(jīng)損傷、術(shù)后肌肉萎縮、復(fù)雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)等[14]。在本研究中，存在1例患者術(shù)后再次撕裂，經(jīng)隨訪該患者年齡過大且術(shù)后過早從事體力勞動(dòng)，另外該患者存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)及肌腱質(zhì)量均顯著下降可能為再次撕裂的危險(xiǎn)因素之一，該患者予以翻修手術(shù)，目前恢復(fù)良好。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下肌腱重建后，經(jīng)MRI評(píng)估肌腱愈合率高達(dá)90%～95%，其中影響肌腱愈合的因素包括年齡、吸煙、肌腱質(zhì)量、骨質(zhì)量等[15]。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)通過體格檢查、影像學(xué)檢查仔細(xì)評(píng)估患者，嚴(yán)格把握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，明確診斷；術(shù)中仔細(xì)操作，避免盲目操作及遺漏損傷；術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

相信，隨著診斷水平是不斷提高與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷完善，肩胛下肌腱撕裂在肩關(guān)節(jié)鏡下可以得到安全有效的治療，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)接近，而且具有切口小、術(shù)中視野清晰、術(shù)后疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上得到推廣[16]。但因肩胛下肌腱解剖位置復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療存在較大挑戰(zhàn)，需要相對(duì)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，需要臨床醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行更多相關(guān)基礎(chǔ)與臨床方面的探索。