梁楠，肖寧，龔雪

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730；2.北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053；3.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

硫酸阿托品眼用凝膠為阿托品類擴(kuò)瞳藥，作用機(jī)制是阻斷M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，形成擴(kuò)瞳，主要用于檢查眼底前的散瞳、驗光配鏡屈光度檢查前的散瞳[1-2]。該藥用在眼部后可能產(chǎn)生皮膚、黏膜干燥、發(fā)熱、面部潮紅，心動過速等不良反應(yīng)，少數(shù)還會出現(xiàn)眼瞼發(fā)癢、紅腫、結(jié)膜充血等現(xiàn)象[3-4]。絕大多數(shù)患兒家長對硫酸阿托品眼用凝膠驗光散瞳的用法用量、眼用制劑規(guī)范的使用方法、不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項存在疑問，只能通過網(wǎng)絡(luò)搜索或咨詢親朋好友獲取相關(guān)用藥信息，造成了用藥信息傳遞不對等的現(xiàn)象，甚至?xí)斐蓢?yán)重的用藥錯誤。為了保障用藥安全，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，開展了硫酸阿托品眼用凝膠兒童散瞳驗光用藥教育的探索，在減輕眼科醫(yī)生工作強(qiáng)度的同時也充分發(fā)揮了藥師價值，受到了廣大患者的肯定。

1 概況

選擇2016年5—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科就診的散瞳驗光的患者75例，年齡(7.5±3.2)歲，年齡范圍為4～11歲，無其他眼部疾病。采用現(xiàn)場講解、視頻演示、微信收聽語音、宣教材料自行學(xué)習(xí)等4種方式進(jìn)行用藥教育。應(yīng)用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，組間比較采用χ2檢驗，前后正確率比較采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2 藥師開展散瞳驗光用藥教育的工作流程

2.1用藥教育前進(jìn)行調(diào)查 在接受用藥教育前，對患兒家長進(jìn)行問卷調(diào)查(見圖1)。第一項針對硫酸阿托品眼用凝膠驗光散瞳的用法用量進(jìn)行調(diào)查。第二項為眼用制劑規(guī)范性使用調(diào)查。對眼用制劑規(guī)范性使用的3個要點進(jìn)行調(diào)查，包括頭部仰位，藥物用于結(jié)膜囊內(nèi)，用藥后按壓眼內(nèi)眥5～10 min。第三項為硫酸阿托品的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項的調(diào)查，并請家長口述自己知道的一些不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。將用藥教育前的調(diào)查結(jié)果與用藥教育后的結(jié)果進(jìn)行對比分析。

2.2對患兒家長進(jìn)行用藥教育

2.2.1硫酸阿托品眼用凝膠的用法用量 用法用量為驗光前3 d早晚各1次，每次1滴。藥品一共使用6次，第4天早晨不需使用直接來驗光。藥品為凝膠，呈啫喱狀，一滴約黃豆粒大小即可。

2.2.2用藥方法 用藥方法即眼用制劑規(guī)范使用方法，內(nèi)容為用藥前需洗凈雙手，讓兒童采取臥位或者將頭后仰，將下眼瞼拉開成“溝”狀，將藥物滴入“溝”中即結(jié)膜囊內(nèi)，用藥后用手按壓近鼻側(cè)眼角5～10 min，減少藥物全身吸收，從而避免不良反應(yīng)[5]。

2.2.3不良反應(yīng)及防治措施 硫酸阿托品眼用凝膠的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項是用藥教育中比較重要的一項內(nèi)容。藥師需告知患者及家長，若出現(xiàn)輕微的臉耳發(fā)熱、臉部潮紅、心動過速等情況，多飲水注意休息一般可自行消退，不必過分擔(dān)心；患兒家長也需觀察眼部是否出現(xiàn)發(fā)癢、紅腫、結(jié)膜充血，如癥狀輕微可自行觀察，若嚴(yán)重需停藥就醫(yī)。用藥期間可能出現(xiàn)畏光，故外出盡量遮陽，避免強(qiáng)光直射；如有其他不適及時就診。藥師需強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)為藥物本身屬性，出現(xiàn)不良反應(yīng)并不意味著藥品質(zhì)量存在問題，而且不良反應(yīng)的發(fā)生是有概率的，并不是每個用藥患者都會出現(xiàn)。

2.2.4其他注意事項 患者用藥后出現(xiàn)視物模糊屬正常現(xiàn)象，一般2～3周內(nèi)會自行恢復(fù)，平時需注意用眼衛(wèi)生，避免眼部疲勞。家長需注意每天用藥間隔10 h以上，藥品儲存在涼暗處(遮光并不超過20 ℃)保存。

2.2.5用藥教育模式多樣化 為了便于理解內(nèi)容，依據(jù)患者不同需求，藥師通過現(xiàn)場講解、視頻演示、微信收聽語音、宣教材料自行學(xué)習(xí)4種方式進(jìn)行用藥教育。如患者不明白結(jié)膜囊、眼內(nèi)眥位置，可配備放大圖片、眼球模型。對于眼用制劑規(guī)范使用方法這一難點，一般采用手繪原創(chuàng)科普宣傳漫畫(見圖2)形式，寓教于樂，幫助患兒及家長理解和鞏固用藥知識，從而提高患者依從性。

2.3對患兒家長進(jìn)行回訪2～3周后進(jìn)行回訪，回訪形式為電話，用相同的問卷再次進(jìn)行調(diào)查，并監(jiān)測是否發(fā)生不良反應(yīng)，如若出現(xiàn)不良反應(yīng)是如何處理的。

3 結(jié)果

3.1用藥教育前后問卷知曉率比較用藥教育前后，分別對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。應(yīng)用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所統(tǒng)計的5個問題的用藥前后知曉率均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

圖2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥師王蒙原創(chuàng)科普漫畫

問題序號問題內(nèi)容用藥教育前知曉率/%用藥教育后知曉率/%χ2值P值1.1兒童散瞳散光需在驗光前幾天使用硫酸阿托品眼用凝膠?53.595.319.79<0.0011.2硫酸阿托品眼用凝膠兒童散瞳散光每天早晚各幾次每次幾滴?37.283.719.46<0.0012眼部制劑規(guī)范使用方法要點:頭部仰位,滴入結(jié)膜囊內(nèi),按壓眼內(nèi)眥。以上三點您是否知曉?11.690.753.80<0.0013.1您知道的不良反應(yīng)有哪些?2.376.749.81<0.0013.2出現(xiàn)不良反應(yīng)如何處理?16.388.449.80<0.001

3.2用藥教育前后問卷正確率比較用藥教育前后，問卷整體的正確率比較采用配對t檢驗。用藥教育前正確率為(24.19±15.47)%，用藥教育后正確率(86.98±19.94)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。用藥教育前家長對相關(guān)用藥問題存在疑問，只能通過網(wǎng)絡(luò)途徑或者咨詢親朋好友獲取相關(guān)用藥信息，存在一定的用藥隱患和風(fēng)險，更不知道如何處理不良反應(yīng)，造成不必要的恐慌?，F(xiàn)在通過藥師耐心細(xì)致地講解，使得掌握上述5道問題的正確率均大幅提高。

3.3不良反應(yīng)情況在75例患兒用藥過程中，出現(xiàn)15例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%(見表2)，不良反應(yīng)包括面部潮紅、結(jié)膜充血、心動過速、口干，均為已知不良反應(yīng)。依據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的相應(yīng)的因果判斷準(zhǔn)則，通過對15例不良反應(yīng)進(jìn)行評價，面部潮紅評價為肯定的有4例，很可能有3例，可能有1例；結(jié)膜充血評價為肯定有3例，很可能有1例；心動過速評價為很可能的有1例，可能有1例；口干評價為待評價的有1例。在患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)后，由于家長在用藥教育中已做好心理準(zhǔn)備，20例不良反應(yīng)均處理適當(dāng)，如自行觀察、多飲水、注意休息等。

屈光不正是兒童的常見眼病，阿托品擴(kuò)瞳驗光是確定屈光不正度數(shù)的常用方法。正確使用阿托品眼用凝膠能減少其不良反應(yīng)。在教育過程中，患兒家長紛紛表示藥師地講解細(xì)致深入，對患兒用藥起到很大的幫助，糾正了眼部制劑錯誤的使用方法，尤其是不良反應(yīng)及相關(guān)應(yīng)對措施的介紹深入淺出，消除了家長的恐慌，所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒均按時驗光，沒有因為常見不良反應(yīng)再次就醫(yī)，這對醫(yī)療程序平穩(wěn)進(jìn)行起到很大的作用，也沒有因為常見的不良反應(yīng)就醫(yī)而浪費醫(yī)療資源，家長紛紛對此項藥學(xué)服務(wù)工作做出肯定和認(rèn)可。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況及評價

4 討論

4.1眼科用藥教育為藥師職能轉(zhuǎn)變提供了新的發(fā)展方向眼科用藥作為局部用藥，不良反應(yīng)少且相對輕微，而且市售滴眼劑品種多樣，購買方便，甚至網(wǎng)絡(luò)銷售、國外代購層出不窮。眼科用藥安全一直未受到人們關(guān)注[6]。但是，不當(dāng)使用眼部制劑輕則藥效不佳，重則對眼睛造成傷害，某些藥品甚至出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，所以，開展眼科藥學(xué)服務(wù)是必要的。隨著廣大人民群眾對用藥安全理念的提升，越來越多的患者面對用藥疑問時希望能受到專業(yè)的用藥指導(dǎo)，保障用藥安全[7]。國外藥師已率先參與眼科臨床工作的，但國外的醫(yī)院藥師主要負(fù)責(zé)手術(shù)相關(guān)藥品、醫(yī)療保險、醫(yī)囑審核、藥物流行病學(xué)等方面的研究，與我國醫(yī)院藥師的工作模式區(qū)別很大，且國外的醫(yī)院藥師并沒有細(xì)化和深入到針對某一個眼科藥物進(jìn)行個體用藥指導(dǎo)的[8-9]。所以，我國醫(yī)院藥師應(yīng)借助醫(yī)改政策，深入挖掘患者對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的需求，從重視眼科用藥教育開始做好藥師職能轉(zhuǎn)變，從強(qiáng)化局部用藥的安全性開始提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，從用藥細(xì)節(jié)把控用藥風(fēng)險點，為患者安全保駕護(hù)航。

4.2依據(jù)患者不同需求開展多模式用藥教育隨著醫(yī)改的不斷深入，在藥師職能從藥品供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)變到技術(shù)服務(wù)型過程中，我院藥師經(jīng)過多年的用藥教育實踐，并吸取國內(nèi)外的一些先進(jìn)經(jīng)驗[10-12]，開展了多種模式的用藥教育探索，包括現(xiàn)場講解、視頻演示、微信收聽語音、宣教材料自行學(xué)習(xí)。依據(jù)不同人群，不同需求，患者可自行選擇模式。例如，部分患者時間緊張可發(fā)放宣教材料自行學(xué)習(xí)，針對眼部殘疾的患者我院開展了微信語音宣教，內(nèi)容多怕遺忘可下載視頻慢慢學(xué)習(xí)。多模式的用藥教育開展主要是為了更好的服務(wù)于不同需求的患者，保持藥學(xué)服務(wù)的延續(xù)性，從不同方向把控用藥風(fēng)險，加固用藥安全的大門。

4.3用藥教育中的人文關(guān)懷在以患者為中心的醫(yī)療背景下，醫(yī)護(hù)人員需要對醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷有比較全面的認(rèn)識[13]。用藥教育是藥學(xué)服務(wù)中的一項內(nèi)容，也是對患者進(jìn)行人文關(guān)懷的一種體現(xiàn)。在藥師開展硫酸阿托品眼用凝膠兒童散瞳驗光用藥教育的過程中，藥師的人文關(guān)懷首先應(yīng)該表現(xiàn)在態(tài)度語氣和藹、工作認(rèn)真盡責(zé)，讓患者感受到家人般的溫暖，其次是在介紹相關(guān)不良反應(yīng)部分，要說明不良反應(yīng)是藥物特性，不良反應(yīng)的發(fā)生存在個體差異，也就是并不是每一位用藥患者都出現(xiàn)，出現(xiàn)不良反應(yīng)并不意味著藥品質(zhì)量有缺陷，按照藥師的專業(yè)意見合理從容應(yīng)對不良反應(yīng)，不要輕信網(wǎng)絡(luò)傳言或所謂的土方法。對患者適宜的人文關(guān)懷不僅可以消除患者對藥物安全問題的疑慮，也可緩和醫(yī)患關(guān)系，更是優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的體現(xiàn)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科作為全國重點學(xué)科，藥師也承載著眼科用藥指導(dǎo)，眼用制劑規(guī)范使用這樣的使命。面對高需求的患者，藥師承擔(dān)眼科的用藥教育工作，不僅可以減輕眼科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，緩解門診壓力，更利于患者更好的掌握眼用制劑的用藥知識，提高依從性，把控用藥風(fēng)險，提升就診體驗[14-15]。在醫(yī)改新形勢下，多元化多維度的藥學(xué)服務(wù)工作有效地提高了患者對藥物治療的認(rèn)識和依從性，保障了用藥安全，提升了藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)并且為藥師職能轉(zhuǎn)變提供了新的發(fā)展方向[16]。