楊金晶，韋煒，劉影，鄧克學(xué)

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

鼻腔淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤較為多見(jiàn)。依據(jù)組織免疫分型可分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK)/T細(xì)胞3種類(lèi)型。我國(guó)多為NK/T細(xì)胞型淋巴瘤。該病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，多以鼻塞、濃涕、嗅覺(jué)減退等病因前來(lái)就診，不易與其他疾病鑒別。影像學(xué)檢查以CT及磁共振成像(MRI)為主。筆者分析16例經(jīng)病理證實(shí)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的CT及MRI表現(xiàn)，探討其影像學(xué)特征，以期提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1一般資料收集中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年3月至2015年10月手術(shù)病理證實(shí)的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者16例。其中男13例，女3例，年齡范圍為24～68歲，中位年齡50歲。16例患者中10例僅接受CT掃描，其中5例接受CT平掃及增強(qiáng)掃描，5例僅接受CT平掃；4例僅接受磁共振(MR)掃描，其中3例接受MR平掃及增強(qiáng)掃描，1例接受MR平掃；2例同時(shí)接受CT平掃及MR平掃及增強(qiáng)。

1.2儀器與方法CT：采用GE Light Speed 64層VCT機(jī)，管電壓120 kV，管電流600 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，采用高壓注射器于肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑(300 mgI·mL-1)。MR：采用Siemens Trio Tim 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，行軸位、冠狀位、矢狀位掃描。層厚5.5 mm，層間距1.1 mm，視野(FOV)20.1×17.6，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1.00。T1WI采用梯度回波序列：TR 202 ms，TE 4.8 ms， 矩陣 320×210， T2WI采用自旋回波序列：TR 3 950 ms， TE 84.0 ms，矩陣 320×280，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為二乙烯五胺乙酸釓(Gd-DTPA)，劑量 0.1 mmol·kg-1體質(zhì)量，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。通過(guò)CT和MRI掃描，觀察病灶的部位、形態(tài)、與周?chē)M織的關(guān)系、平掃及強(qiáng)化特征，以及鄰近組織受侵情況。

2 結(jié)果

本組16例鼻腔淋巴瘤患者中，單側(cè)8例(左側(cè)鼻腔6例，右側(cè)鼻腔2例)，雙側(cè)8例。病灶局限性于鼻腔前中部6例，中后部3例，彌漫分布于整個(gè)鼻腔7例。鄰近副鼻竇受累14例(篩竇14例、上頜竇4例、蝶竇1例)，伴發(fā)副鼻竇炎14例。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，和周?chē)M織分界不清。鼻中隔、鼻甲、鼻竇壁保持原有形態(tài)，無(wú)明顯受壓移位者14例，選取其中3例典型影像圖如圖1～3所示。腫瘤向前浸潤(rùn)鼻前庭、鼻翼、鼻背或鄰近面部軟組織11例(圖1A、圖2A)，其中合并眼眶受累2例，向后累及鼻咽部者2例。病灶與鼻中隔、鼻甲或鼻竇壁間存有小氣泡11例(圖2A)。16例NK/T細(xì)胞淋巴瘤中10例出現(xiàn)輕度骨質(zhì)吸收，無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，邊緣毛糙(圖1B、2B)。

CT平掃腫瘤均呈等密度或稍低密度，CT值約32～55 HU，密度較均勻，無(wú)明顯出血及鈣化，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。接受CT增強(qiáng)掃描者，結(jié)果呈輕中度強(qiáng)化，且持續(xù)性強(qiáng)化。MR表現(xiàn)為T(mén)1WI均呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)(圖3)，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化。

16例患者影像學(xué)報(bào)告結(jié)論中2例診斷為肉芽腫性病變， 4例惡性腫瘤， 4例鼻息肉，6例鼻腔及鼻竇炎性病變。

3 討論

3.1臨床表現(xiàn)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種新近認(rèn)識(shí)的腫瘤，曾被稱(chēng)為惡性肉芽腫或致死性中線肉芽腫等，以面部中線組織進(jìn)行性潰瘍壞死為主要特征。隨著免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)該腫瘤同時(shí)表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原和NK細(xì)胞標(biāo)志物CD56，故命名為NK/T細(xì)胞淋巴瘤。該病好發(fā)于亞洲、南美洲、墨西哥，西方國(guó)家較為罕見(jiàn)。 Tababi等[1]報(bào)道的15例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤中11例發(fā)生于1999—2006年期間，平均每年只有1例。該病具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與人類(lèi)皰疹病毒感染[2]、P53抑癌基因的突變、6號(hào)染色體p10或q21q25區(qū)域的缺失及體質(zhì)量指數(shù)[3]等有關(guān)。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤男性較多見(jiàn)。本組16例患者中男13例，女3例，男女比例4.3∶1，發(fā)病年齡范圍40～70歲者11例，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[1，4-5]。鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)鼻腔新生物、黏膜腫脹、廣泛干癡及壞死。

3.2CT及MRI表現(xiàn)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤可位于一側(cè)鼻腔，亦可侵犯雙側(cè)鼻腔。本組16例鼻腔淋巴瘤患者中，單側(cè)8例，雙側(cè)8例。腫瘤侵犯鼻腔前中部者13例，且向前浸潤(rùn)鼻前庭、鼻翼、鼻背或鄰近面部軟組織11例，有明顯嗜鼻腔前中部及面部軟組織傾向，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。腫瘤沿鼻黏膜彌漫性生長(zhǎng)，易侵犯鄰近副鼻竇，本研究87.5%(14/16)的患者副鼻竇受累，且全部累及篩竇。同時(shí)堵塞鼻腔及鼻竇口，伴發(fā)副鼻竇炎14例。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤CT平掃呈等或稍低密度，無(wú)明顯出血及鈣化，CT骨窗有利于骨質(zhì)改變的顯示。腫瘤易侵犯副鼻竇或伴發(fā)副鼻竇炎，由于副鼻竇炎多表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI明顯高信號(hào)，而腫瘤T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，兩者形成鮮明對(duì)比，故MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)病灶及其侵犯范圍，同時(shí)有助于鑒別腫瘤侵入鼻竇和繼發(fā)性炎癥。MRI腫瘤信號(hào)較均勻。CT及MR增強(qiáng)掃描后均為輕中度強(qiáng)化，且靜脈期較動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化程度增加。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤沿鼻腔、鼻旁竇自然腔道彌漫性生長(zhǎng)，形態(tài)極不規(guī)則，多為片狀，無(wú)明顯球體感，不推擠鄰近結(jié)構(gòu)。本研究69%(11/16)患者病灶與鼻中隔、鼻甲或鼻竇壁間存有小氣泡，筆者認(rèn)為一方面與腫瘤彌漫性生長(zhǎng)有關(guān)，報(bào)道稱(chēng)即使是很小的病灶，也彌漫性分布于鼻甲及鼻黏膜周?chē)鶾7]，另一方面腫瘤侵犯鼻腔及副鼻竇上皮，以血管為中心，浸潤(rùn)血管生長(zhǎng)，導(dǎo)致廣泛潰瘍和多灶性壞死。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤為惡性腫瘤，卻有著良性腫瘤骨質(zhì)改變。本組16例鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤中出現(xiàn)骨質(zhì)改變者10例，均為輕微骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)破壞不明顯，無(wú)明顯骨質(zhì)缺失，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，邊緣毛糙。由于腫瘤骨質(zhì)破壞不明顯，呈良性腫瘤骨質(zhì)改變，且大部分患者就診時(shí)多處于疾病的早期[8]，誤診率較高[9-10]。本組16例患者4例誤診為鼻息肉，6例診斷為鼻腔及鼻竇炎性病變。

3.3鑒別診斷鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期需要與鼻竇炎癥、鼻息肉、內(nèi)翻乳頭狀瘤相鑒別。鼻竇炎癥及鼻息肉一般無(wú)鼻前庭、鼻翼、鼻背、鄰近面部軟組織、鼻咽等組織受侵表現(xiàn)。鼻竇炎癥T2WI呈明顯高信號(hào)，淋巴瘤呈稍高信號(hào)，鼻竇炎癥增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。鼻息肉常呈多發(fā)結(jié)節(jié)改變，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，且鼻息肉很少累及副鼻竇。內(nèi)翻乳頭狀瘤多位于鼻腔中后部，沿中鼻甲長(zhǎng)軸生長(zhǎng)。晚期需要與鼻腔腺癌相鑒別，腺癌MRI信號(hào)多不均勻，呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，腫瘤有明顯的球體感，CT骨窗有助于顯示腫塊鄰近骨質(zhì)吸收破壞，淋巴瘤晚期病變范圍較廣泛，可累及副鼻竇、鼻咽、口咽、眼眶等，且病灶沿自然生理孔道蔓延，無(wú)球體感，鄰近骨質(zhì)無(wú)明顯吸收破壞。

綜上所述，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤憑單一影像學(xué)檢查診斷較困難，尤其疾病早期易誤診為良性病變。建議MR和CT檢查聯(lián)合使用，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)中老男性患者鼻腔及鼻旁竇彌漫性病變、侵及鼻、面部軟組織、鼻咽部或副鼻竇，但出現(xiàn)良性骨質(zhì)改變，且抗感染或抗過(guò)敏治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到該病的可能。