劉秀梅，郭倩倩，方 圓，葛春麗，陳 楠

(鄭州人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450003)

美國心臟協(xié)會自1955年開始推薦使用抗菌藥物預防心內膜炎，之后預防性應用抗菌藥物成了控制手術切口感染的重要措施。正確、合理的預防性應用抗菌藥物可提高療效、降低術后感染的發(fā)生率和病死率[1-2]。雖然我國Ⅰ類切口手術圍術期的感染發(fā)生率僅為1%，但調查顯示，我國Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率高達96.9%，平均用藥療程達7.7 d，聯(lián)合用藥率達56.5%[3]。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，不合理用藥及細菌耐藥性問題日趨嚴重?，F(xiàn)對鄭州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)Ⅰ類切口手術病歷進行回顧性研究，評價Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥情況。

1 資料與方法

調取2017年我院所有Ⅰ類切口手術病歷，共2 738份。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[4]及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和藥品說明書等進行回顧性分析，對病歷中抗菌藥物的品種選擇、給藥時間、用法與用量、用藥療程和聯(lián)合用藥等方面進行點評與分析。2 738例Ⅰ類切口手術病例的科室分布見表1。

2 結果

2.1 各科室Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況

2 738例Ⅰ類切口手術病例中，圍術期預防性應用抗菌藥物739例，占26.99%。各科室Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況見表2。

2.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的種類分布

2017年我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物6類11種，大部分病例使用了注射劑型，9例使用了口服劑型；使用病例數(shù)排序居前3位的抗菌藥物依次為注射用頭孢呋辛鈉(466例)、注射用頭孢西丁鈉(88例)和注射用克林霉素磷酸酯(43例)，見表3。

表2 各科室Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況Tab 2 Application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision surgery in different departments

表3 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的種類分布Tab 3 Distribution of categories of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

2.3 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的不合理用藥類型分布

739例預防性應用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術病例中，不合理用藥348例(占47.09%)，具體不合理類型見表4。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率及用藥指征

2011年原衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[5]要求，Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的比例不超過30%。本調查結果顯示，2 738例Ⅰ類切口手術病例中，圍術期預防性應用抗菌藥物739例，占26.99%，符合上述要求。Ⅰ類切口手術屬于清潔手術，通常無需預防性應用抗菌藥物，僅在有高危因素如手術時間長、范圍大、高齡、糖尿病及涉及重要器官等時才有指征預防性應用抗菌藥物。本調查中，骨科預防性用藥患者所占比例最高，為62.11%，與文獻報道差異較大[6]。此外，調查結果顯示，2017年我院存在10例無指征預防性應用抗菌藥物的情況，如乳腺手術、甲狀腺手術及腹股溝疝手術等不需預防性用藥的患者預防性應用了抗菌藥物。研究結果表明，限制Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物并不會增加術后切口感染的發(fā)生概率[7-8]。因此，對于《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》中規(guī)定不應使用抗菌藥物的手術，需嚴格限制其抗菌藥物的使用。

表4 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的不合理用藥類型分布Tab 4 Irrational types of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

3.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種選擇應考慮手術部位常見的病原菌、手術的種類和患者的基本情況，最好選擇不良反應較少、價格低的藥品[9]。本調查結果顯示，2017年我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥的品種較多，以頭孢呋辛為主(占63.06%)；另外，使用頭孢硫脒、五水頭孢唑林的病例所占比例超過了頭孢唑林，雖然上述3藥均為第1代頭孢菌素，但頭孢硫脒、五水頭孢唑林的價格較高，經濟性不佳。有少數(shù)病例選擇了哌拉西林他唑巴坦、頭孢替安、左氧氟沙星、頭孢美唑及頭孢西丁等預防感染。選用高級別抗菌藥物預防感染，容易產生細菌耐藥。尤其細菌對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥趨勢日益嚴重，應限制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為預防性用藥。還存在更換藥品無指征的情況，如骨科1例行“C臂下右肱骨近端骨折切開復位內固定術”的患者，僅白細胞計算升高，術前使用了頭孢硫脒，術后第2日更換為哌拉西林他唑巴坦。升級使用抗菌藥物需充分考慮患者臨床癥狀，并結合實驗室檢驗結果，不能在僅有白細胞計算稍微升高而體溫正常時即升級抗菌藥物。

3.3 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的給藥時間

圍術期預防性靜脈輸注抗菌藥物的給藥時間，應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h或麻醉開始時給藥，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度[4-10]。本調查發(fā)現(xiàn)，10例病例的給藥時間與規(guī)定不符，其中術前1 d給藥8例，術后給藥2例。過早或過晚應用抗菌藥物，無法達到達到預防感染的目的。

3.4 Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的用法與用量

抗菌藥物的用法與用量應參考藥品說明書。本調查發(fā)現(xiàn)，普外科1例Ⅰ類切口手術患者使用注射用頭孢唑林2 g，靜脈滴注，1日1次。頭孢菌素類屬于時間依賴性抗菌藥物，建議1日劑量分2～4次使用。另有1例Ⅰ類切口手術患者，腎功能正常，使用注射用頭孢呋辛0.75 g，每8 h給藥1次，靜脈滴注。該案例抗菌藥物用量偏小，不能達到預防感染的目的，建議給予足量抗菌藥物進行預防。

3.5 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的療程

Ⅰ類切口手術原則上預防性用藥時間應<24 h，必要時可延長至48 h[4]。而本調查中，Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物療程的合理率僅為69.01%，229例預防性用藥療程>48 h，用藥療程過長。其中，179例為骨科患者，占用藥療程不合理病例數(shù)的78.16%，多涉及內固定術和內固定取出術，患者雖有高齡等危險因素，但術后生化檢查指標正常，無感染。研究結果顯示，預防性用藥2 d的患者與預防性用藥3～7 d者術后切口感染率的差異無統(tǒng)計學意義[11-12]。過度延長預防性用藥療程并不能進一步提高預防效果，且預防性用藥療效超過48 h，就會增加耐藥菌感染機會及患者的經濟負擔[13]。研究結果表明，規(guī)范化的短程用藥方案預防手術部位感染的效果與長期用藥方案相當[14]。

3.6 Ⅰ類切口手術圍術期術中追加抗菌藥物

對于手術時間較短的Ⅰ類切口手術，術前給藥1次即可。但《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》規(guī)定，如果手術時間>3 h或超過藥物半衰期的2倍以上，術中應追加1次抗菌藥物[4]。本調查中，4例Ⅰ類切口手術時間>3 h，術中未追加抗菌藥物，屬于不合理用藥。

綜上所述，雖然我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率符合要求，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象，包括藥品選擇不適宜、給藥時間不適宜、用藥療程長、聯(lián)合用藥不適宜、無用藥適應證或更換藥品無指征、用法與用量不適宜及手術時間>3 h術中未追加用藥等情況。針對以上情況，應加強臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓工作，定期舉辦抗菌藥物合理用藥講座；臨床藥師應加強與醫(yī)師的溝通聯(lián)系，保障臨床合理應用抗菌藥物。