屠文蓮，趙 銀，楊鑫嬌，曹 瑋#

(1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬昆華醫(yī)院藥學部，云南 昆明 650032； 2.大理大學藥學院，云南 大理 671000)

近年來，隨著腫瘤診療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的惡性腫瘤患者得以“帶瘤長期生存”，但多伴有不同程度的疼痛。因此，解除癌性疼痛、提高患者的生活質(zhì)量與提高抗腫瘤治療效果同樣重要[1]。合理應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，不僅能解除惡性腫瘤患者的痛苦，還能改善患者的生活質(zhì)量[2]。臨床藥師作為醫(yī)療團隊的重要一員，通過積極參與癌性疼痛的治療，可有效減輕患者的疼痛程度并減少疼痛產(chǎn)生的其他負面影響，幫助實現(xiàn)更好地控制癌性疼痛[3]。云南省第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為本地區(qū)的一家三級甲等醫(yī)院，從2017年開始，設立藥學門診，由臨床藥師全程參與癌性疼痛的管理，因此，我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的應用情況在本地區(qū)有一定的代表性。現(xiàn)對我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況進行調(diào)查分析，以期為合理用藥及藥學門診的效果評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱2017年我院藥學門診建立的門診癌性疼痛患者專用病歷本及癌性疼痛患者隨訪表，共納入205例患者，分別記錄患者的一般情況(年齡、性別及診斷)和阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況(藥品名稱、劑型、規(guī)格及銷售金額等)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，通過Excel 2010軟件，對癌性疼痛患者的性別、年齡、病種和阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況等進行回顧性統(tǒng)計分析，比較治療前后患者疼痛程度的差異。

1.3 疼痛規(guī)范化評估

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》[4]、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network，NCCN)《NCCN成人癌性疼痛臨床實踐指南》[5]，臨床藥師在所有癌性疼痛患者治療后進行常規(guī)、全面、量化和動態(tài)的疼痛評估。疼痛度采用疼痛數(shù)字評分(numeric rating scale，NRS)來表示，并記錄在隨訪表中。用0～10分表示患者的疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，表示有疼痛但不影響正常的日常生活及睡眠；4～6分為中度疼痛，表示疼痛無法忍受，對日常生活及睡眠造成了影響，需服用鎮(zhèn)痛藥來緩解；7～10分為重度疼痛，表示疼痛劇烈且長時間持續(xù)，并伴有自主神經(jīng)紊亂及體位強迫的現(xiàn)象，需長期服用鎮(zhèn)痛藥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 門診癌性疼痛患者的性別、年齡分布

205例癌性疼痛患者中，男性131例，女性74例；>60～80歲患者最多，其次為>40～60歲者，見表1。

2.2 門診癌性疼痛患者的病種分布

205例門診癌性疼痛患者中，肺癌患者最多，見表2。

2.3 治療前后門診癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS評分比較

治療后，中重度疼痛患者所占比例由治療前的95.12%(195例)明顯降至53.66%(110例)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見表3。

表1 不同年齡段門診癌性疼痛患者的性別分布Tab 1 Distribution of gender in outpatient cancer pain patients in different age groups

表2 205例門診癌性疼痛患者的病種分布Tab 2 Distribution of disease in 205 outpatient cancer pain patients

表3 治療前后門診癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS評分比較Tab 3 Comparison of pain level and NRS score in outpatient cancer pain patients before and after treatment

2.4 門診癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥劑型分布

205例門診癌性疼痛患者中，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥片劑者174例(占84.88%)，使用貼劑者31例(占15.12%)。

2.5 門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥各品種的使用情況

鹽酸羥考酮緩釋片的使用量排序、銷售金額排序均居第1位，見表4。

2.6 205例癌性疼痛患者就診次數(shù)及構(gòu)成比情況

205例門診癌性疼痛患者中，108例患者(占52.69%)就診次數(shù)≥12次，其規(guī)律使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的時間≥180 d，見表5。

3 討論

3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用與癌性疼痛患者的性別、年齡及病種的關(guān)系

由表1可見，2017年我院門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的癌性疼痛患者中，男女性別構(gòu)成比分別為63.90%和36.10%，男性所占比例高于女性，與文獻[6]報道的數(shù)據(jù)(男性占65.63%、女性占34.37%)相近。患者的年齡范圍為17～90歲，平均年齡(61.91±13.34)歲，發(fā)病年齡呈“中間多兩頭少”的現(xiàn)象，與李安明[7]的報道相似。≤40、>80歲的患者明顯較少；但在>40～80歲年齡范圍內(nèi)，不同年齡段患者所占比例隨年齡的增長呈明顯升高趨勢；>60～80歲患者占48.78%，高于其他年齡段，提示該年齡段為腫瘤高發(fā)人群。由表2可見，2017年我院門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的癌性疼痛患者中，肺癌患者所占比例最高，達42.92%，其次為腸癌、乳腺癌及肝癌，分別占11.71%、6.83%及5.37%，與相關(guān)文獻報道的惡性腫瘤流行病學調(diào)查結(jié)果相符[8]。

表4 門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥各品種的使用情況Tab 4 Application of different categories of opioid analgesics

表5 205例門診癌性疼痛患者的就診次數(shù)分布Tab 5 Distribution of visits of in 205 outpatient cancer pain patients

3.2 我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況分析

由表3可見，在門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥規(guī)范化治療后，205例癌性疼痛患者中，中重度疼痛患者所占比例由治療前的95.12%明顯降至53.66%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。以上結(jié)果是對我院門診癌性疼痛規(guī)范化治療效果的肯定。

調(diào)查結(jié)果顯示，2017年我院門診癌性疼痛患者使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥共有2個劑型，4個品種，7個規(guī)格。其中，鹽酸羥考酮緩釋片的使用量排序、銷售金額排序均居第1位，可見我院治療癌性疼痛以鹽酸羥考酮緩釋制劑為首選。分析其原因，主要為與普通片劑相比，鹽酸羥考酮緩釋片采用了先進的控釋技術(shù)，含有38%的即釋成分及62%的緩釋成分，既可用于滴定，又可用于達到穩(wěn)態(tài)以后的鎮(zhèn)痛治療，使用較為方便，口服后1 h內(nèi)起效，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1～2倍，且平穩(wěn)持續(xù)12 h，因而用藥次數(shù)減少，患者依從性較高。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮緩釋片的代謝產(chǎn)物沒有活性，長期大劑量應用不會因代謝物蓄積而發(fā)生中毒反應，因而更安全、不良反應較少[9]。雖然相關(guān)指南推薦鹽酸嗎啡注射劑可用于癌性疼痛患者的劑量滴定及爆發(fā)痛的處理，但未出現(xiàn)在我院門診癌性疼痛患者的治療中，這與不便于患者在家中長期使用，且為創(chuàng)傷性給藥，增加了患者痛苦有關(guān)。同時，鹽酸哌替啶注射液僅限于在醫(yī)療機構(gòu)使用，且已不作為癌性疼痛患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛藥[10-11]。

值得注意的是，本研究中未出現(xiàn)不同種類強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用的情況。強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用的循證依據(jù)較少，且呼吸抑制的不良反應明顯增加。因此，臨床藥師對臨床醫(yī)師、患者及家屬積極開展合理應用阿片類鎮(zhèn)痛藥的宣教；對開具2種強阿片類鎮(zhèn)痛藥的處方進行及時干預；建議使用1種強阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛，如疼痛控制不佳時，可增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的單次劑量或聯(lián)合應用其他輔助藥物(非甾體類抗炎藥、抗驚厥藥等)。故本研究中未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物聯(lián)合應用的情況。

我院門診癌性疼痛患者使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥劑型方面，片劑占絕對優(yōu)勢，未出現(xiàn)使用注射劑的情況。表明我院門診使用阿片類鎮(zhèn)痛藥控制癌性疼痛，以非創(chuàng)傷性口服給藥為主，符合世界衛(wèi)生組織的用藥原則。另外，阿片類鎮(zhèn)痛藥外用貼劑的使用比例較小，僅占15.12%，主要用于不能進食或口服阿片類鎮(zhèn)痛藥不能耐受的患者，符合癌性疼痛規(guī)范化治療原則。

3.3 我院門診癌性疼痛患者就診次數(shù)分析

《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定：門(急)診惡性腫瘤患者開具的麻醉藥品緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15 d常用量。對于就診于我院門診的癌性疼痛患者，臨床醫(yī)師每次開具阿片類鎮(zhèn)痛藥緩釋制劑處方為15 d常用量，以滿足患者鎮(zhèn)痛需求。由表4可見，205例門診癌性疼痛患者中，108例患者就診次數(shù)≥12次(使用麻醉藥品時間≥180 d)，表明有52.69%的患者規(guī)律用藥≥180 d，稍高于文獻報道的數(shù)據(jù)[9]。分析其原因，主要為臨床藥師參與癌性疼痛患者的規(guī)范化管理，發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢，促進患者精準使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，有利于藥效的充分發(fā)揮，從而延長了患者的生存期，導致就診次數(shù)增加。我院藥學門診臨床藥師自2017年參與癌性疼痛患者全程化管理工作以來，共有205例癌性疼痛患者至藥學門診就診，就診次數(shù)為588次。本調(diào)查結(jié)果表明，臨床藥師憑借自身的專業(yè)知識，參與癌性疼痛患者的管理，對所有癌性疼痛患者治療前后進行常規(guī)、全面、量化和動態(tài)的疼痛評估，精準了解每位患者的疼痛強度，可給予患者當前疼痛控制的合理化建議。除了軀體上的不適，患者所面臨的精神痛苦、社會壓力及情感創(chuàng)傷均會加重其對疼痛的感受[12]。臨床藥師通過與癌性疼痛患者交流，消除患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的錯誤認識及恐懼心理，使患者依從并合理改善麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用，可有效控制多數(shù)疼痛[13]。本調(diào)查中，患者對我院臨床藥師滿意度評價程度均達到“滿意”，表明臨床藥師給予患者最大化的精神和情感照顧，承擔患者及家屬的用藥宣教，對患者每周用藥情況進行隨訪，可及時為患者提供最佳的藥學服務，有利于幫助患者及家屬正確使用藥物、監(jiān)護藥物療效和不良反應，提高癌性疼痛的管理效能。

綜上所述，我院門診使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛時，在用藥種類、劑型和給藥途徑方面基本合理、規(guī)范。臨床藥師參與門診癌性疼痛患者的管理，有助于提高阿片類鎮(zhèn)痛藥的治療效果及安全性。