高利芳 安家鵬 李 艷

（1.安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院，安徽蚌埠 233030；2.蚌埠市第五人民醫(yī)院，安徽蚌埠 233000）

藥品是醫(yī)院正常運(yùn)營、醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接關(guān)系醫(yī)療效果。過去由于我國藥品流通體制和相關(guān)監(jiān)管相對(duì)滯后，造成醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂盛行。國家對(duì)此不斷加大監(jiān)管力度，如2014年重罰在華行賄的英國制藥公司葛蘭素史克30億元人民幣。但是俗語云“縣官不如現(xiàn)管”，打擊商業(yè)賄賂不僅需要國家層面的制度約束，更需要相關(guān)機(jī)構(gòu)和單位的內(nèi)部控制，以形成防范治理的合力發(fā)揮更大的效用。醫(yī)院藥品采購建立一套嚴(yán)格的反受賄內(nèi)部控制制度，將是防范打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為非常重要的一項(xiàng)監(jiān)管措施。本文論述了醫(yī)院藥品采購賄賂風(fēng)險(xiǎn)存在環(huán)節(jié)和形式，分析了其成因和后果，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理論和方法構(gòu)建了相關(guān)的內(nèi)部控制制度體系。

一、醫(yī)院藥品采購流程及賄賂分析

（一）醫(yī)院藥品采購監(jiān)管規(guī)定

為了規(guī)范藥品采購秩序，遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的腐敗行為和降低藥品采購價(jià)格，政府從2006年起持續(xù)開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂專項(xiàng)治理活動(dòng)，2009年起深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推行基本藥物公開招標(biāo)采購和零售指導(dǎo)價(jià)格制度，2015年要求對(duì)藥品實(shí)行分類采購。具體而言：一是對(duì)基本藥物和非專利藥品實(shí)行公開招標(biāo)，依中標(biāo)價(jià)采購。藥品招標(biāo)采購使用內(nèi)含經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書的雙信封制度，對(duì)于只有1家或2家企業(yè)投標(biāo)的品規(guī)可組織專門議價(jià)，對(duì)部分專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、多方參與、公開透明的國家和省級(jí)談判聯(lián)動(dòng)，依談判價(jià)采購，談判結(jié)果在國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)上公布。二是對(duì)婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品和常用低價(jià)藥集中掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購，對(duì)臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺的藥品，國家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)，議價(jià)采購。三是對(duì)麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費(fèi)用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計(jì)劃生育藥品及中藥飲片，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。此外依據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下文簡稱衛(wèi)計(jì)委）2015年的指導(dǎo)意見，醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計(jì)劃，藥品采購預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%-30%。醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款時(shí)間不超過30天。2016年國務(wù)院辦公廳下文推行藥品采購的“兩票制”，即藥品從藥廠賣到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以減少藥品流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)的問題。文件還對(duì)藥品分類采購的劑型和規(guī)格做出了數(shù)量限制。事實(shí)上有關(guān)藥品采購的相關(guān)制度規(guī)定數(shù)量眾多，除了《藥品管理法》外，國務(wù)院、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局等機(jī)構(gòu)都以行政法規(guī)、部門規(guī)章的形式對(duì)醫(yī)院藥品采購進(jìn)行各自管轄權(quán)內(nèi)的治理監(jiān)管。

（二）醫(yī)院藥品采購一般流程

醫(yī)院藥品采購的決策機(jī)構(gòu)和人員通常包括院長、科室主任及他們作為主要成員的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下文簡稱藥事會(huì)）。醫(yī)院的藥品采購?fù)ǔＳ腥缦路绞胶土鞒蹋阂皇侨粘２少?。由藥學(xué)部門根據(jù)臨床用藥情況匯總各科室的采購計(jì)劃和預(yù)算，經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審核和主管院長批準(zhǔn)后，由藥學(xué)部門采購人員聯(lián)系醫(yī)藥企業(yè)統(tǒng)一采購，或者在藥品招標(biāo)采購網(wǎng)上進(jìn)行采購。二是新藥采購。新藥采購首先在科室層面由醫(yī)生綜合臨床用藥需求后，編制用藥清單、提出用藥申請(qǐng)，交由科室主任簽字后上報(bào)藥學(xué)部門。接下來在部門層面由藥學(xué)部門審核并收集整理新藥的有關(guān)資料，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人再提交藥事會(huì)討論，藥事會(huì)根據(jù)有關(guān)資料和現(xiàn)存藥品品種情況，對(duì)臨床申請(qǐng)的新藥進(jìn)行評(píng)議。新藥采購還需從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任組成的專家?guī)斐蓡T中隨機(jī)抽取若干專家參會(huì)，會(huì)議以投票表決方式通過新藥采購計(jì)劃。新藥進(jìn)院試用一段時(shí)間后，由原申請(qǐng)科室寫出書面反饋意見，交由藥事會(huì)討論，淘汰臨床療效不確切的藥品。三是臨時(shí)采購。若因急救或特殊病例需申請(qǐng)臨時(shí)用藥，由臨床科室主任根據(jù)需要提出申請(qǐng)，填寫臨時(shí)進(jìn)藥申請(qǐng)單，報(bào)藥學(xué)部門審核和分管院長審批。藥學(xué)部門也是醫(yī)藥采購計(jì)劃的執(zhí)行者，承擔(dān)藥品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、護(hù)養(yǎng)、銷售和發(fā)放等管理工作。

（三）藥品采購可能存在的賄賂環(huán)節(jié)

統(tǒng)一招標(biāo)的集中采購和藥事會(huì)的集體決策機(jī)制，有利于減少醫(yī)藥采購中的賄賂行為，但賄賂仍然有其孳生的縫隙。一方面，醫(yī)院對(duì)部分藥品采購仍享有直接采購權(quán)和議價(jià)權(quán)，對(duì)藥品使用也有淘汰權(quán)，這樣醫(yī)藥企業(yè)為了確保藥品進(jìn)入醫(yī)院或使得醫(yī)院保留采購，就會(huì)賄賂臨床醫(yī)生，使得藥品可以列入采購清單。如果是推廣新藥他們還會(huì)賄賂藥事會(huì)成員，以便藥事會(huì)通過新藥的引入計(jì)劃。即便藥事會(huì)不批準(zhǔn)新藥的引入，醫(yī)藥企業(yè)也可以繼續(xù)賄賂科室主任，使得藥品作為臨時(shí)用藥特批進(jìn)入醫(yī)院，等待機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)為正式用藥。另一方面，政府通過集中采購來降低藥價(jià)，但醫(yī)藥企業(yè)在中標(biāo)后只是獲得了市場準(zhǔn)入的資格，藥品市場的激烈競爭使得醫(yī)藥企業(yè)為達(dá)到銷售藥品目的，仍需要做醫(yī)院的公關(guān)工作以爭奪最后的訂單。除了少數(shù)擁有獨(dú)家神藥的企業(yè)，大多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)還必須以回扣促銷量。此外，醫(yī)院藥品采購目錄中的藥品規(guī)格調(diào)整或是生產(chǎn)廠家變更，通常由藥學(xué)部門直接確定藥品生產(chǎn)廠家和代理商。醫(yī)藥企業(yè)為促使醫(yī)院盡快采購藥品和支付貨款，也會(huì)賄賂藥學(xué)部門。相關(guān)利益鏈條使得權(quán)力較大的醫(yī)務(wù)管理人員成為醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)藥代表賄賂的重點(diǎn)對(duì)象。依據(jù)中國裁判文書網(wǎng)的數(shù)據(jù)和《法治周末》的記者統(tǒng)計(jì)，僅2016年8月至2017年7月一年間，有關(guān)醫(yī)療行業(yè)商業(yè)賄賂的裁判文書就有170份，涉及300多家醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)單位及個(gè)人，受賄人主要為醫(yī)院院長和科室主任。

（四）藥品采購常見賄賂形式

回扣是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域最廣為人知的賄賂形式。醫(yī)藥代表通過“統(tǒng)方”，根據(jù)賣出的藥品數(shù)量給醫(yī)生送回扣，使得醫(yī)生開“大處方”，不合理用藥情形增多。為了掩蓋回扣的非法性，醫(yī)藥企業(yè)會(huì)通過過票公司倒騰現(xiàn)金，通過旅行社洗錢，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生進(jìn)行各種捐贈(zèng)和資助活動(dòng)。學(xué)術(shù)營銷最近幾年成為醫(yī)療腐敗的新工具，表現(xiàn)為醫(yī)藥企業(yè)以贊助名義承擔(dān)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議和交流活動(dòng)的相關(guān)費(fèi)用，邀請(qǐng)專家講學(xué)、討論病例并給予酬勞等，但往往是“借學(xué)術(shù)之名，行帶金之實(shí)”。更為隱蔽的是人情賄賂，醫(yī)藥企業(yè)或醫(yī)藥代表以提供資源或幫助的方式深入醫(yī)生的工作和生活，進(jìn)行各種人情輸出式的賄賂，如幫助醫(yī)生發(fā)表學(xué)術(shù)論文、幫助醫(yī)生子女升學(xué)、逢年過節(jié)贈(zèng)送紅包禮品、日常提供休閑娛樂消費(fèi)等。除了醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)為之的賄賂行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)為受賄獲利大開方便之門。如醫(yī)院將藥房外包或托管給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按照藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)院支付返利。這樣承包者既要自己賺取利潤，還要給醫(yī)院較大的返利，從而形成藥房托管企業(yè)和醫(yī)院之間的利益鏈，藥房托管企業(yè)取得了壟斷配送權(quán)和處方話語權(quán)，形成新的醫(yī)藥購銷腐敗格局。

二、醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（一）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)成因

醫(yī)院藥品采購商業(yè)賄賂行為屢禁不止有其深刻的制度成因。在全國的藥品銷售中，醫(yī)院渠道占到了整體市場份額的七成以上，特別是公立醫(yī)院的買方壟斷地位使得醫(yī)藥企業(yè)有充分動(dòng)機(jī)賄賂醫(yī)生，藥品行業(yè)的市場不完善又加劇了企業(yè)的不當(dāng)競爭。針對(duì)藥品采購中出現(xiàn)的賄賂行為，各地醫(yī)院要求醫(yī)生簽訂《拒絕商業(yè)賄賂承諾書》、給醫(yī)生建立醫(yī)德檔案等方法，但收效甚微。究其原因是多數(shù)公立醫(yī)院的收入主要來自三個(gè)渠道：政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入和藥品加成收入。但政府過去一直把醫(yī)療作為非盈利項(xiàng)目，設(shè)置極低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格但卻沒有給予充分的財(cái)政支持。醫(yī)務(wù)人員普遍工作量多、強(qiáng)度大，但薪資待遇、社會(huì)認(rèn)同卻不相匹配，由此使得“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策大行其道，醫(yī)生通過銷售藥品增加收入，吃藥品回扣也就被視作理所當(dāng)然的無奈之舉。盡管2015年國務(wù)院辦公廳明確要求改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，但目前改革成效尚不顯著。如果醫(yī)生受賄的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)不能完全消除，醫(yī)院對(duì)藥品采購受賄行為的治理必然因政策的掣肘與利益的驅(qū)使，缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和系統(tǒng)的控制措施，不能起到嚴(yán)密防范和有效制止的作用。

（二）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)后果

醫(yī)院藥品采購中潛藏的賄賂行為損害到廣大患者的切身利益而為民眾所深惡痛絕。賄賂行為一旦被發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重危害，進(jìn)行受賄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并予以控制是極其必要的。我國政府已將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)長期性工作持續(xù)推進(jìn)。藥品采購中的賄賂行為，首先是給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者帶來合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)藥采購的受賄行為也會(huì)給醫(yī)院帶來運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。一是受賄行為影響醫(yī)院正常運(yùn)營。藥品采購的商業(yè)賄賂擾亂了科學(xué)管理、提高了運(yùn)營成本，使醫(yī)院的藥品采購和使用制度形同虛設(shè)，而且醫(yī)藥采購的受賄主體基本都是醫(yī)院的骨干力量，一旦受到法律懲處，勢(shì)必造成醫(yī)院人力資本短期匱乏，影響醫(yī)院正常運(yùn)營。二是受賄行為影響醫(yī)療質(zhì)量。藥品采購賄賂使得交易向行賄方傾斜，一些假冒偽劣藥品通過商業(yè)賄賂流入醫(yī)院，影響患者就醫(yī)效果，甚至造成醫(yī)療事故。三是受賄行為影響醫(yī)院聲譽(yù)。藥品采購賄賂損害患者就醫(yī)權(quán)益，推高藥品價(jià)格，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，淡化醫(yī)院的公益性質(zhì)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象，從而制約醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)類型評(píng)估

與醫(yī)院藥品采購直接相關(guān)的受賄風(fēng)險(xiǎn)類型有預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)效風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)是指藥品采購不編制相應(yīng)采購預(yù)算或預(yù)算編制不準(zhǔn)確所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，采購預(yù)算失去參考價(jià)值就可能導(dǎo)致采購混亂，表現(xiàn)為所購藥品種類、數(shù)量、采購資金與預(yù)算不符，形成潛在的賄賂機(jī)會(huì)。價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)是指藥品采購的最終價(jià)格與預(yù)算價(jià)格不符，其形成原因有采購方式的改變，或者采購合同不能得到嚴(yán)格執(zhí)行。時(shí)效風(fēng)險(xiǎn)是指藥品采購因手續(xù)、環(huán)節(jié)或其他原因造成采購時(shí)間與預(yù)算不一致的風(fēng)險(xiǎn)。總體而言，筆者認(rèn)為這三種風(fēng)險(xiǎn)因素與受賄風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最密切且危害影響較大的是預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。而就預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率而言，因?yàn)楫?dāng)前國家對(duì)醫(yī)院藥品采購價(jià)格的嚴(yán)格控制，預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性相對(duì)更大，即預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最需要關(guān)注的領(lǐng)域。藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)較高的領(lǐng)域除了與采購直接相關(guān)的預(yù)算、價(jià)格和時(shí)效風(fēng)險(xiǎn)外，還包括不合理用藥影響藥品采購數(shù)量和成本的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生基于“以藥養(yǎng)醫(yī)”動(dòng)機(jī)開“大處方”的行為就潛藏著這樣的用藥風(fēng)險(xiǎn)，從而加大藥品采購領(lǐng)域的受賄風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾給醫(yī)院帶來運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

（四）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)影響評(píng)估

醫(yī)院可以使用風(fēng)險(xiǎn)熱度圖這樣的管理會(huì)計(jì)工具來評(píng)估藥品采購各環(huán)節(jié)受賄發(fā)生的可能性及對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營造成的負(fù)面影響。風(fēng)險(xiǎn)熱度圖是一種可視化的、有效簡潔的呈現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程結(jié)果的工具。在做受賄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和繪制風(fēng)險(xiǎn)熱度圖之前，醫(yī)院需要找出影響受賄風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，評(píng)估其發(fā)生的可能性及潛在影響大小。然后將定量的可能性指標(biāo)和定性的潛在影響指標(biāo)分別作為矩陣的橫軸和縱軸，形成不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間。發(fā)生可能性和產(chǎn)生影響交乘結(jié)果最大的風(fēng)險(xiǎn)因素等級(jí)最高，應(yīng)給予最充分的關(guān)注。以預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)的大小評(píng)估為例，需從其風(fēng)險(xiǎn)成因入手：一是預(yù)算制定的合理性，如醫(yī)院是否有科學(xué)的預(yù)算編制方法，藥品采購是否以患者需求為導(dǎo)向；引入新藥是否確有必要；藥品采購的預(yù)算數(shù)量和金額是否符合當(dāng)前醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模和市場行情。二是預(yù)算制定的合規(guī)性，如藥品采購數(shù)量和金額是否符合相關(guān)法規(guī)要求，是否依照醫(yī)院內(nèi)部管理流程而確定。三是預(yù)算審批的完備性，如醫(yī)院內(nèi)部是否建立了逐層逐級(jí)的采購清單審查機(jī)制，預(yù)算審批和預(yù)算制定是否相分離，醫(yī)院是否設(shè)立藥事會(huì)，藥事會(huì)人員構(gòu)成是否合規(guī)，藥事會(huì)在預(yù)算審批方面是否盡責(zé)。四是預(yù)算執(zhí)行的有效性，如藥品是否進(jìn)行了分類采購，采購方式與藥品類型是否匹配，是否與藥品生產(chǎn)和配送企業(yè)簽訂明確合同，采購合同是否與采購預(yù)算相符，采購過程是否遵循醫(yī)院采購程序等。就用藥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估可以統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)生的處方信息，從藥品開具的數(shù)量、種類和金額等方面評(píng)估用藥的安全性、適宜性與合規(guī)性，綜合確定用藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及對(duì)藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)的影響。

三、醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制

（一）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制要素及制度體系

依照經(jīng)典的COSO委員會(huì)內(nèi)部控制框架，內(nèi)部控制系統(tǒng)由控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督活動(dòng)五要素組成。首先，控制環(huán)境是通過組織管理和人員考核的制度設(shè)計(jì)形成廉潔行醫(yī)的良好風(fēng)氣。其次，控制活動(dòng)是從資金流、實(shí)物流、人員流、信息流四個(gè)方面動(dòng)態(tài)進(jìn)行藥品采購的受賄風(fēng)險(xiǎn)控制。資金流主要涉及藥品采購的資金預(yù)算和付款管理，醫(yī)院需有相應(yīng)的《醫(yī)藥采購預(yù)算管理制度》和《醫(yī)藥采購資金管理與會(huì)計(jì)核算制度》。實(shí)物流是監(jiān)控藥品采購和使用的數(shù)量和品種，控制制度包括《醫(yī)藥采購及驗(yàn)收管理制度》、《重點(diǎn)藥品用量監(jiān)控制度》等。人員流是規(guī)范藥品采購人員和醫(yī)藥代表的行為，醫(yī)院可制定《醫(yī)藥采購人員崗位設(shè)置及輪崗制度》和《醫(yī)藥代表接待及備案制度》。信息流是通過對(duì)藥品采購和使用信息的分析，發(fā)現(xiàn)賄賂跡象，并防范上述信息被不當(dāng)使用，相關(guān)控制制度包括《醫(yī)藥信息管理系統(tǒng)使用規(guī)定》和《處方點(diǎn)評(píng)及醫(yī)生約談制度》。另外，信息與溝通是通過信息公開，呈現(xiàn)醫(yī)院受賄風(fēng)險(xiǎn)控制的成果，以利于外部監(jiān)督和維持利益相關(guān)者的信心。藥品采購的信息溝通制度可包括 《藥品采購價(jià)格及費(fèi)用公示制度》、《藥品購銷廉政報(bào)告制度》等。最后監(jiān)督活動(dòng)是對(duì)藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制的自我評(píng)價(jià)和內(nèi)部審計(jì)，可借助 《醫(yī)藥購銷內(nèi)部審計(jì)制度》、《醫(yī)藥購銷賄賂舉報(bào)監(jiān)督制度》發(fā)揮監(jiān)督作用。

（二）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制目標(biāo)及制定依據(jù)

醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制的總目標(biāo)是確保藥品采購程序合法合規(guī)，降低藥品采購的受賄風(fēng)險(xiǎn)，提高藥品采購資金的安全性和賄賂監(jiān)督的有效性。其各項(xiàng)控制制度均應(yīng)圍繞這一總目標(biāo)，多角度控制藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)。具體控制目標(biāo)包括：第一，藥事管理做到藥事管理部門職權(quán)明晰化，藥品采購流程規(guī)范化，采購信息透明化，藥品用量科學(xué)化，藥費(fèi)開支合理化。第二，人事管理做到藥品采購不相容職務(wù)相分離，關(guān)鍵崗位定期輪崗，人事考核弱化藥品收入績效指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)德考察。第三，醫(yī)務(wù)管理確保醫(yī)務(wù)人員從業(yè)行為的合規(guī)性，主要討論間接引致藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)的行為，包括開方、統(tǒng)方和接受捐贈(zèng)行為。第四，財(cái)務(wù)管理健全藥品采購的成本核算、資金管理、財(cái)務(wù)報(bào)告和內(nèi)部審計(jì)制度，實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)化、資金安全、信息真實(shí)和控制有效。

（三）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制的重要對(duì)象與關(guān)鍵環(huán)節(jié)

人員和信息是醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)控制的重要對(duì)象。多數(shù)情況下醫(yī)院藥品采購計(jì)劃的制定與審批、采購與驗(yàn)收、管理與發(fā)放、付款等一系列權(quán)力相對(duì)集中于少數(shù)人，不符合內(nèi)部控制的要求。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格貫徹不相容職務(wù)相分離原則，加強(qiáng)藥品采購人員之間的權(quán)力分配和制衡機(jī)制，并通過定期輪崗和離任審計(jì)，避免權(quán)力固化帶來的受賄風(fēng)險(xiǎn)增長。醫(yī)院也應(yīng)高度重視藥品采購的數(shù)據(jù)信息管理，指派專人做好藥品采購業(yè)務(wù)記錄工作，妥善保管藥品采購各類合同、發(fā)票、證明等書面材料，對(duì)電子數(shù)據(jù)信息做好技術(shù)維護(hù)和安全加密工作。醫(yī)院還可借助互聯(lián)網(wǎng)智能技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)藥品采購異常數(shù)據(jù)，促進(jìn)藥品采購相關(guān)人員履行責(zé)任，防范監(jiān)控賄賂行為的發(fā)生。內(nèi)部監(jiān)督是藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院可在完善法人治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，形成內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、監(jiān)事會(huì)“三位一體”的大監(jiān)督機(jī)制，提高履行監(jiān)督檢查責(zé)任的能力。引入審計(jì)委員會(huì)制度是將內(nèi)部審計(jì)和內(nèi)部控制上升到治理層面的一個(gè)重要的支持機(jī)制。此外，現(xiàn)行我國城市公立醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)編制中都設(shè)有負(fù)責(zé)黨風(fēng)廉政建設(shè)的紀(jì)檢監(jiān)察室，但存在人員配備不足、隊(duì)伍不健全、監(jiān)察專業(yè)知識(shí)缺乏等問題，不能有效地發(fā)揮監(jiān)督作用。建立第三方監(jiān)察員制度，從醫(yī)院外部聘用有專業(yè)特長的兼職監(jiān)察員，有條件的醫(yī)院還可將第三方監(jiān)察員組織成立監(jiān)事會(huì)，讓第三方監(jiān)察員或監(jiān)事會(huì)協(xié)同專職紀(jì)檢監(jiān)察人員參與醫(yī)藥采購的監(jiān)督管理工作，有助于改善醫(yī)藥采購受賄風(fēng)險(xiǎn)控制的成效。

（四）藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制的配套措施

醫(yī)藥購銷領(lǐng)域作為商業(yè)賄賂的重災(zāi)區(qū)，是扭轉(zhuǎn)行業(yè)不正之風(fēng)，推進(jìn)醫(yī)療制度改革的監(jiān)管重點(diǎn)。針對(duì)醫(yī)院藥品采購受賄風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部評(píng)估和控制制度建設(shè)問題，相應(yīng)的研究結(jié)論也基本適用于醫(yī)療器械采購的受賄風(fēng)險(xiǎn)控制。但是我國醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的賄賂問題有著根深蒂固的制度成因，醫(yī)院內(nèi)部的控制制度必須有相應(yīng)的配套支持制度才能落到實(shí)處發(fā)揮實(shí)效。首先，要積極推進(jìn)反商業(yè)賄賂的法治建設(shè)。當(dāng)前我國沒有一部專門的、系統(tǒng)的反商業(yè)賄賂法規(guī)，有關(guān)商業(yè)賄賂行為的判定及處罰政出多門且法律效力層次不一，導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)用中的選擇性執(zhí)法問題，乃至處罰較輕，威懾力不夠。對(duì)此，應(yīng)論證《反商業(yè)賄賂法》立法的可行性，處罰模式改為“刑事責(zé)任優(yōu)先，兼以行政責(zé)任和民事責(zé)任”，加大制裁力度和后果的嚴(yán)重性，從而加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部受賄風(fēng)險(xiǎn)控制的效果。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部審計(jì)與監(jiān)督機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)計(jì)委對(duì)管轄醫(yī)院的“雙隨機(jī)一公開”檢查制度常態(tài)化，推行醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂的專項(xiàng)檢查。除了內(nèi)部審計(jì)和國家審計(jì)外，政府還可以鼓勵(lì)自愿或強(qiáng)制要求公立醫(yī)院引入注冊(cè)會(huì)計(jì)師外部審計(jì)，以提高審計(jì)監(jiān)督的獨(dú)立性和反受賄內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的客觀性。最后，從根源上實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂的動(dòng)機(jī)治理和長效治理。短期內(nèi)對(duì)行賄的制藥企業(yè)繼續(xù)落實(shí)非誠信交易黑名單制度，改善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)生收入分配制度，長期推進(jìn)醫(yī)藥分開勢(shì)在必行。

參考文獻(xiàn)：

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.htm.

[2]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s7846/201604/ede9ab7526aa4222a56c7b9 06ae334af.shtml.

[3]鄒建鋒.招標(biāo)緣何難以抑制腐敗[N].中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2004-06-23（011）.

[4]唐亞軍，李蓉蓉，付飛，辛妤.我國醫(yī)藥企業(yè)學(xué)術(shù)營銷的現(xiàn)狀與思考 [J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，（3）： 408-410.

[5]劉涌.跨國藥企賄賂案件背后的政策鏈調(diào)查[N].21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2013-08-05（005）.

[6]Vian T.Review of Corruption in the Health Sector：Theory，Methods and Interventions[J].Health Policy and Planning，2008，23（2）：83-94.

[7]傅黎瑛，呂曉敏.我國公立醫(yī)院審計(jì)委員會(huì)制度構(gòu)想[J].財(cái)經(jīng)論叢，2016，（1）： 65-73.

[8]蘭青，朱晞，劉瑛.初探我國城市公立醫(yī)院監(jiān)察行使院內(nèi)監(jiān)督管理的途徑[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，（23）：1-3.

[9]王曉剛，劉蓮，朱莉姝，羅剛.醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂犯罪研究——以國際立法比較分析為視角[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2016，（2）：84-92.