嚴(yán)群鋒

作者單位： 315600浙江省寧海，寧?？h第一醫(yī)院

肺隱球菌病系國內(nèi)發(fā)病率僅次于曲霉菌的肺部真菌感染，在正常人中發(fā)病率低。隨著免疫抑制（如艾滋病、器官移植、腫瘤化療及長期使用糖皮質(zhì)激素等）人群的增多，新的檢測技術(shù)的普及，隱球菌感染檢出率逐漸增多。本研究收集了16例診斷為肺隱球菌病患者的臨床資料，回顧性分析其危險因素、臨床和影像學(xué)改變、治療及轉(zhuǎn)歸，為早期診斷及治療肺隱球菌提供幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年11月至2017年12月浙江省寧?？h第一醫(yī)院診斷的肺隱球菌病16例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男5例，女11例；年齡32～75歲，平均（46±10.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診、提示或符合隱球菌感染；（2）血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性（美國Immuno-Mycologies有限公司試紙）；（3）抗真菌治療有效。符合第1條或符合第2條+第3條。

1.2 危險因素及基礎(chǔ)疾病 有鴿糞接觸史2例，2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三陽，1例有長期酗酒，余12例未見明顯的基礎(chǔ)疾病。

1.3 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)輕微，咳嗽9例，咳痰7例，痰中帶血1例，胸悶1例，均無發(fā)熱，無胸痛，無消瘦。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 16例肺隱球菌病均行胸部CT檢查。最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影伴暈征，可有融合趨勢，胸膜下多見，可伴有小空洞，可有薄壁環(huán)形空洞；其次為浸潤實變型，其中1例75歲女性合并有2型糖尿病，3年前發(fā)病時為右肺巨大團(tuán)塊影（圖1），內(nèi)有液化壞死，當(dāng)時穿刺病理提示炎癥，隨著血糖的控制，病灶逐漸縮小好轉(zhuǎn)。再次入院時表現(xiàn)為右肺病灶變大并兩肺粟粒性陰影（圖2），再次右肺穿刺提示隱球菌感染，且血清隱球菌抗原檢測陽性，經(jīng)氟康唑治療后右肺病灶縮小，兩肺粟粒影消失。單肺葉受累9例，兩個肺葉受累3例，3個肺葉受累3例，全肺受累1例（為粟粒樣改變）。左上葉受累4例，左下葉受累6例，右上葉受累5例，右中葉2例，右下12例。2例輕度肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。1例有病變側(cè)少量的胸腔積液。

1.5 化驗情況 血隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性15例，陰性1例，有9例患者同期做了肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測，其中5例為血及肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測均陽性，4例血隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性、肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測陰性。1例表現(xiàn)為實變肺炎型患者入院白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞10.1×109/L，血沉57mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白42.05 mg/L；其余15例未經(jīng)治療入院時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)。

1.6 確診方式 1例為肺泡灌洗液隱球菌培養(yǎng)陽性+穿刺病理符合隱球菌感染+血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，4例為穿刺病理符合隱球菌感染+血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，10例為血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，1例為右下肺楔形切除術(shù)后病理明確（術(shù)前及術(shù)后血清隱球菌莢膜多糖抗原均檢測陰性）。

1.7 治療及轉(zhuǎn)歸 疑診或確診肺隱球菌病后，分別給予氟康唑針400 mg靜脈滴注，1次/d，續(xù)貫氟康唑200mg，口服，2次/d，或伏立康唑片200 mg，口服，2次/d。15例均在抗真菌治療1個月后復(fù)查病變明顯縮小。1例氟康唑400 mg/d，治療5個月，病灶吸收不明顯，改為伊曲康唑口服液20ml，2次/d，治療1個月，出現(xiàn)肝損，改為伏立康唑200 mg，2次/d，治療1個月病灶縮小明顯，治療13個月后仍遺留小結(jié)節(jié)灶，停藥。1例氟康唑400 mg/d，治療1個月無效，改為伏立康唑200mg，2次/d，治療6個月，遺留條索影，隨訪6個月病灶無變化。

2 討論

對人體致病的隱球菌主要是兩種：新型隱球菌和哥特隱球菌。國內(nèi)隱球菌病90%由新型隱球菌血清A型引起[1]。且大部分是非免疫抑制宿主。本組患者16例中2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三陽，1例有長期酗酒，余12例未見明顯的基礎(chǔ)疾病。年齡分布主要在40～50歲，男∶女=5∶11。女性為主，同既往報道有所不同[2]。

本組患者均臨床表現(xiàn)輕微，主要為咳嗽咳痰，未見到發(fā)熱、消瘦等情況。且15例患者的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白均在正常值范圍內(nèi)。同細(xì)菌性肺炎有較大差別，可以作為鑒別點。肺隱球菌病的胸部影像表現(xiàn)：主要有多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊影（圖3～4）及浸潤實變影等，也可有粟粒影及巨大腫塊影。其中多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，主要好發(fā)在外周胸膜下，短期內(nèi)可有融合趨勢，伴有暈征，對隱球菌診斷相對具有特異性。可見空洞，多為小空洞無液平。本組未見到鈣化。病變的分布范圍：本組單肺葉較多肺葉常見，下肺較上肺常見。除出現(xiàn)滿肺粟粒影1例之外，未見到病變同時累及4個以上肺葉。這提示同時累及4～5個肺葉的病變，診斷隱球菌的可能性變小，需謹(jǐn)慎。肺隱球菌病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)同患者的免疫力密切相關(guān)。免疫健全患者更多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型，而免疫抑制患者更可能出現(xiàn)彌漫性病變，如粟粒樣改變、間質(zhì)性肺炎及ARDS等情況[3]。

圖1 巨塊型，內(nèi)部壞死，肺穿刺提示慢性炎癥，同期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，血糖控制好后，病灶自行縮小

圖2 兩肺粟粒性結(jié)節(jié)

圖3 多發(fā)楔形影，邊緣模糊，有暈征

圖4 結(jié)節(jié)型，伴小空洞，內(nèi)有拉絲狀結(jié)構(gòu)

肺隱球菌病的主要診斷方法是經(jīng)支氣管或經(jīng)皮肺活檢組織的病理學(xué)檢查和真菌培養(yǎng)，以及血清或肺泡灌洗液檢測隱球菌莢膜多糖抗原[4-5]。其中組織病理學(xué)有確診意義。缺點有：（1）病灶太小或位置不易穿刺無法獲得病理標(biāo)本；（2）無法對可疑的病原體進(jìn)一步鑒定分型及加做藥敏。目前血清隱球菌莢膜抗原檢測診斷價值極大[6-7]。方法主要包括乳膠凝集法（LA）及側(cè)向?qū)游龇ǎ–rAg-LFA）。其中LFA系美國Immuno-Mycologies有限公司2009推出，檢測方法簡便，干擾因素少，較LA法具有更好的敏感性和特異性。本組患者有10例因各種原因無法獲得病理組織，通過CrAg-LFA陽性來診斷，且均在抗真菌治療后病灶明顯吸收。該技術(shù)值得在廣大縣級醫(yī)院推廣。

肺隱球菌病的治療按2010年 IDSA指南及我國專家共識推薦，對無癥狀人群也建議行腰穿排除隱球菌性腦膜炎。本組有3例在充分告知知情同意后行腰穿檢查，排除隱球菌性腦膜炎。其余13例未做腰穿，在之后的治療過程中也未發(fā)作隱球菌性腦膜炎病情。筆者仍建議是否做腰穿的利弊要對患者做充分的告知。專家建議肺隱球菌輕到中度病變患者推薦使用氟康唑首劑400mg，后改為200mg/次，2次/d；或伊曲康唑首劑400 mg，后改為200mg/次，2次/d，療程為6 ～12 個月；重癥患者或合并中樞感染的患者應(yīng)按照隱球菌性腦膜炎來進(jìn)行治療。

綜上所述，肺隱球菌病發(fā)病率有增多趨勢，具有以下臨床特征的應(yīng)疑診及盡早檢查：（1）臨床表現(xiàn)輕微；（2）肺部多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，主要好發(fā)在外周胸膜下，短期內(nèi)可有融合趨勢，伴有暈征。對上述人群應(yīng)盡早行隱球菌抗原檢測及組織病理等檢查。