楊揚

作者單位： 325000浙江省溫州，浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院

糖尿病腎?。―KD）的主要發(fā)病機制為糖代謝異常導致腎小球血管損傷，從而出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)性硬化性疾病，DKD是糖尿?。―M）常見的微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎病的主要病因[1]。DKD起病隱匿，但當患者出現(xiàn)大量蛋白尿，其發(fā)展到尿毒癥的速度會非常快，因此及早發(fā)現(xiàn)腎臟損傷并準確評估預后對提高DM患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。有學者認為DKD與甲狀腺疾病有同源性，因此甲狀腺激素水平有可能對DKD有預測意義[2]，但并未形成共識。本研究分析2型DKD患者甲狀腺激素水平的變化，探討甲狀腺激素在評估DKD嚴重程度及預后方面的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院2016年1月至2018年4月收治的T2DM或2型DKD患者作為研究對象，納入標準：DM符合1999年WHODM診斷標準，DKD符合DKD防治專家共識（2014年版）推薦的臨床診斷標準[3]。排除標準：（1）有甲狀腺疾病或DM以外的其他內(nèi)分泌疾病病史；（2）原發(fā)性腎病或存在本研究因素以外的其他原因引起的尿蛋白或腎臟損傷；（3）發(fā)生DM急性并發(fā)癥；（4）合并嚴重心肺、肝臟或惡性腫瘤等急慢性疾??；（5）目前或即將可能處于孕期或哺乳期。根據(jù)患者是否合并 DKD分為單純 DM 組和DKD組。另選同期本院體檢中心腎臟功能及糖耐量均正常者為對照組。根據(jù)腎小球濾過率（GFR）將DKD患者分為：DKD（1 組）：60ml·min－1· 1.73m－2≤GFR＜ 90ml·min－1·1.73m－2；DKD（2 組）：30ml·min－1· 1.73m－2≤GFR＜60 ml·min－1·1.73m－2；DKD（3組）：GFR ＜30ml·min－1·1.73m－2。

1.2 檢測指標 記錄研究對象的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及DM病程等一般資料。于清晨抽取肘靜脈血，檢測血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）、白蛋白／肌酐比值（ACR）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血清肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用2檢驗；相關性采用多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組120例，男77例，女43例；年齡48～61歲，平均（52.13±8.64）歲；甲狀腺激素異常25.83%（31/120）。單純DM組124例，男76例，女48例；年齡47～61歲，平均（53.21±7.66）歲；甲狀腺激素異常26.61%（33/124）。DKD 組 131例，男 82例，女49例；年齡48～62歲，平均（55.59±8.79）歲；甲狀腺激素異常38.93%（51/131）。DKD組年齡及甲狀腺激素異常發(fā)病率均高于對照組及單純DM組（F=3.150，2=6.485，均P＜0.05），對照組和單純DM組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 甲狀腺激素水平比較 3組血清T3及FT3值差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），DKD組低于對照組及單純DM組（均P＜ 0.05）。3組 T4、FT4、TSH、TPOAB及TGAB差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3 DKD患者甲狀腺激素水平比較DKD（1）、DKD（2）及 DKD（3）組 T3 及FT3值差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），其中 DKD（2）及 DKD（3）組患者T3值低于 DKD（1）組（均P＜0.05），3組FT4值逐漸降低（P＜0.05）。3組T4、FT4、TSH、TPOAB及TGAB差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺激素不僅可能促進機體生長發(fā)育及組織分化的生理作用，還可以影響胰島功能，參與DM及其并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展[4]，而腎臟的損傷可以通過影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸來引起甲狀腺激素生成、分泌及分布的變化，慢性腎功能不全會增加甲狀腺機能減退的發(fā)生風險[5]。有學者認為 DKD患者易出現(xiàn)甲狀腺病態(tài)綜合征[6]。此外，有研究表明，與正常人群比較DKD患者TSH脈沖式分泌振幅減小，且TSH夜間波動水平低于正常[7]。

DKD患者發(fā)生甲狀腺激素水平異常的機制尚不明確。有學者[8]認為DKD患者大量蛋白的丟失導致血清T3、T4不能充分與血漿蛋白結(jié)合；腎小球基底膜受損，與血漿蛋白結(jié)合的T3、T4也可能會通過腎小球的濾過而丟失。隨著DKD的進展，機體可能出現(xiàn)酸堿代謝紊亂，該環(huán)境會使甲狀腺轉(zhuǎn)化相關酶失活，從而使T4向T3的轉(zhuǎn)化隨著減少[9]。GFR的下降使碘化物的排泄減少，導致機體無機碘的含量升高從而阻斷甲狀腺激素的合成[10]，這也是DKD患者甲狀腺功能減退的原因之一。

表1 3組甲狀腺激素水平比較

表2 DKD患者甲狀腺激素水平比較

本研究顯示，DKD組患者甲狀腺激素異常的發(fā)生率較正常對照組及單純DM組高，T3及FT3值較正常對照組及單純DM組下降。在DKD患者中按照GFR值分組，發(fā)現(xiàn)隨著GFR的下降FT3值逐漸下降，但T3值在GFR＜60ml·min－1·1.73m－2后變化卻不明顯，說明與未發(fā)生腎臟損傷的DM患者比較，DKD患者血清T3及FT3值會有所下降，其中FT3值更能反應腎臟損傷的程度。