王海國(guó)，董雪蓮，顧寶林

作者單位： 315700 浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

膽脂瘤中耳炎病理以鱗狀上皮過(guò)度增殖且角化細(xì)胞凋亡為主，可使中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)及周?chē)娘B骨遭到破壞，從而導(dǎo)致聽(tīng)力下降及其他顱內(nèi)并發(fā)癥[1]。手術(shù)治療是目前的主要手段，多采用開(kāi)放式乳突根治術(shù)并鼓室成形術(shù)，雖然可以有效清除病灶，但術(shù)后所遺留的較大的乳突腔需術(shù)后定期清痂，患者可出現(xiàn)聽(tīng)力下降及眩暈，影響患者生活質(zhì)量。隨著耳顯微外科的不斷發(fā)展，術(shù)后功能重建漸成為重點(diǎn)。本研究對(duì)68例膽脂瘤中耳炎患者進(jìn)行分組治療，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月浙江省象山縣第一人民醫(yī)院就診治療的68例膽脂瘤型中耳炎患者，按治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡21～62歲，平均（44.5±3.5）歲；術(shù)前平均聽(tīng)閾（63±11.9）dB；耳聾性質(zhì)：傳導(dǎo)性9例，感音性17例，混合型8例。觀察組男17例，女17例；年齡19～63歲，平均（43.1±4.7）歲，術(shù)前平均聽(tīng)閾（61±12.6）dB；耳聾性質(zhì)：傳導(dǎo)性 11例，感音性16例，混合型7例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用開(kāi)放式乳突根治術(shù)，患者均采用全身麻醉，先取耳屏軟骨及軟骨膜備用，患者耳后C型切口，磨除外耳道后壁上鼓室外側(cè)壁，開(kāi)放鼓室、鼓竇及乳突，清除病變組織并輪廓化乳突，削低面神經(jīng)嵴后開(kāi)放面隱窩，探查咽鼓管鼓室口，自體骨粉固定填充鼓竇和竇腦膜角，根據(jù)病變情況去除砧骨，剪除錘骨頭，術(shù)腔使用抗生素反復(fù)沖洗并用激素浸泡，根據(jù)聽(tīng)骨損失程度行聽(tīng)骨鏈重建，完成鼓室成形術(shù)[2]。采用備好的耳屏軟骨充填上鼓室，耳屏柵狀軟骨及軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，作耳甲腔成形，乳突腔用外耳道皮瓣鋪平，碘仿紗條填充術(shù)腔，耳后引流，縫合切口。觀察組采用閉合式乳突根治術(shù)并鼓室成形術(shù)，患者全身麻醉后耳后切口，充分暴露乳突骨皮質(zhì)和顴弓根，用電鉆從篩區(qū)入路開(kāi)放乳突、鼓竇及上鼓室，開(kāi)放乳突，徹底清除膽脂瘤和肉芽組織并輪廓化，術(shù)中保持骨性外耳道壁的完整，若骨性外耳道外側(cè)壁有缺損，應(yīng)加以修補(bǔ)。開(kāi)放上鼓室、后鼓室及面隱窩，去除砧骨，剪除錘骨頭，清除病變組織。根據(jù)聽(tīng)骨損失程度行聽(tīng)骨鏈重建，完成鼓室成形術(shù)，帶抗生素的碘仿紗條填充外耳道，不填塞乳突腔，耳后放置引流，縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后 3個(gè)月復(fù)查純音平均聽(tīng)閾，比較兩組患者術(shù)后純音平均聽(tīng)閾及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 典型的上鼓室膽脂瘤鼓膜緊張部完整，松弛部穿孔或肉芽，軸向HRCT掃描顯示鼓室內(nèi)的較大損傷（圖1黑色箭頭），聽(tīng)骨糜爛（圖1白色箭頭）和鼓室上隱窩前壁侵蝕（圖1虛線箭頭）。

2.2 兩組治療后純音測(cè)聽(tīng)平均聽(tīng)閾比較

對(duì)照組治療后平均聽(tīng)閾（49±7.4）dB，觀察組治療后平均聽(tīng)閾（31±6.7）dB，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.548，P＜0.05）。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后隨訪期間對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（8.82%），觀察組復(fù)發(fā)5例（14.71%），兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=48.372，P ＜ 0.05）。

3 討論

關(guān)于膽脂瘤型中耳炎的治療，手術(shù)中清除中耳乳突病變，達(dá)到干耳的目的，防止顱內(nèi)外并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)，保持或改善聽(tīng)力是治療此病的關(guān)鍵[3]。在徹底清除病灶的同時(shí)改善患者聽(tīng)力已成新的治療目標(biāo)。

開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)，其具有良好術(shù)野，操作簡(jiǎn)單，利于病灶的徹底清除及術(shù)后觀察的特點(diǎn)，是目前常用的一種術(shù)式。但其術(shù)后形成較大乳突腔不僅影響外觀，還使得疾病易于復(fù)發(fā)感染，患者術(shù)后聽(tīng)力下降易眩暈，降低了患者的生活質(zhì)量[4]。

隨著顯微耳外科的發(fā)展，如何在根治病灶基礎(chǔ)上重建有效聽(tīng)力傳導(dǎo)機(jī)制已是新的治療重點(diǎn)。閉合式乳突根治并鼓室成形術(shù)應(yīng)選擇合適的顯微手術(shù)器械，選擇合適的切口確保外耳道皮膚的完整性，盡量保證骨性外耳道的完整，修補(bǔ)存在的缺損[5]。在徹底清除病灶基礎(chǔ)上，保留了上鼓室和外耳道結(jié)構(gòu)，維持了原有鼓室容積。本研究中34例閉合式乳突根治術(shù)后患者平均純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾明顯提高，顯著高于開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)后患者聽(tīng)力。這充分說(shuō)明閉合式乳突根治鼓室成形術(shù)對(duì)提高聽(tīng)力及改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義，但閉合式乳突根治術(shù)并鼓室成形術(shù)未能成為主流的原因，在于之前研究認(rèn)為其不能徹底清除病變，致使復(fù)發(fā)率較高。本文觀察組復(fù)發(fā)5例（14.71%），對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（8.82%），顯著低于研究報(bào)道的復(fù)發(fā)率。為降低膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，聽(tīng)骨鏈?zhǔn)苣懼銮治g時(shí)，應(yīng)徹底清除，術(shù)后根據(jù)具體情況采用人工鐙骨或自體骨重建聽(tīng)骨鏈[6]。徹底清除病變是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，乳突腔在徹底清除病變后，必須用電鉆磨光；鼓室病變必須在直視下清除，尤其是后鼓室和面隱窩，術(shù)中必須將其徹底開(kāi)放。閉合式手術(shù)克服了開(kāi)放式術(shù)后聽(tīng)力無(wú)恢復(fù)易眩暈易感染的缺點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量[7]。

綜上所述，閉合式乳突根治術(shù)并鼓室成形術(shù)可在根除病變組織的基礎(chǔ)上，最大限度保留并重建與傳音功能有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，提高聽(tīng)力，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1 典型膽脂瘤中耳炎患者HRCT圖像